Chez un patient déjà traité pour ne pas porter de lunettes, un deuxième laser réfractif peut être réalisé dans un délai rapide après le traitement initial lorsqu’il n’a pas eu la précision attendue par le patient. « Le taux de reprise pour imprécision réfractive précoce est devenu très bas avec les lasers utilisés aujourd’hui, de moins de 5 %, voire 2 % dans certains centres », rapporte le Dr Laurent Gauthier. Il est plus fréquent en cas d’amétropie forte et chez les hypermétropes et les presbytes, chez lesquels une précision réfractive plus importante est exigée. Le geste de « relift » est réalisé 2 à 3 mois après la chirurgie initiale (Lasik) et consiste à relever le capot et à faire un complément de photo-ablation. « C’est un acte simple avec peu de complications, mais il expose toutefois à un risque accru d’invasion épithéliale », note le Dr Gauthier (photo).
20 ans après…
Une réintervention peut aussi être envisagée plus tardivement, plusieurs années voire plus de 20 ans après l’intervention initiale. Elle peut être motivée par une évolution de l’amétropie, par une régression des effets du traitement initial -de moins en moins fréquente avec les techniques actuelles- ou par une évolution des besoins. C’est classiquement le cas de la presbytie survenant de nombreuses années après une myopie opérée. Le geste vise alors à créer une monovision. Il est possible de reprendre une photokératectomie réfractive de surface (PKR) en utilisant en général de la mitomycine (hors autorisation de mise sur le marché). Après un Lasik, il est possible de faire une PKR ou de refaire un Lasik en relevant le capot initial, idéalement sans nouvelle coupe de cornée qui expose au risque de « millefeuille ».
Dans le cadre de la chirurgie de la cataracte, une nouvelle intervention peut être discutée dans plusieurs contextes : pour affiner un résultat réfractif –ce qui soulève le problème des calculs préalables à la chirurgie-, pour corriger un astigmatisme résiduel ou lorsque l’implant torique n’est pas assez précis.
Le piggyback
« Les réinterventions sont aujourd’hui surtout indiquées après implant multifocal, précise le Dr Gauthier. Toute amétropie résiduelle gêne fortement le patient, pour lequel le contrat passé avec le chirurgien était de ne plus porter de lunettes ». On peut envisager une PKR ou un Lasik, « que je privilégie personnellement pour réduire les douleurs postopératoires ». Une autre approche est proposée pour corriger une erreur réfractive après chirurgie de la cataracte, le piggyback. Le geste consiste en la pose d’un deuxième implant, qui est placé dans le sulcus et non pas dans le sac. « Son avantage par rapport au laser est de pouvoir corriger une amétropie résiduelle plus forte et de pouvoir être réalisé même si la cornée ne peut pas bénéficier d’un laser, souligne le Dr Gauthier. Ce deuxième implant peut être multifocal ».
D’après un entretien avec le Dr Laurent Gauthier, St-Jean-de-Luz
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