Des signes cliniques non spécifiques face à une urgence

Publié le 22/09/2014

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Élément essentiel, rappelé par le Dr Crystal Holmes (Ann Arbor, Michigan), la rapidité du diagnostic de l’OD conditionne les séquelles de cette complication du diabète. Or, sa difficulté est secondaire au manque de spécificité clinique de la phase aiguë. La symptomatologie est liée aux atteintes neuropathiques et inflammatoires. Elle est caractérisée par un début rapide, voire brutal, se manifestant par un aspect inflammatoire du pied (œdème, rougeur, chaleur voire douleur). Les autres signes cliniques les plus cités sont les pouls bondissants, une abolition des réflexes ostéotendineux achilléens, une diminution de la sensibilité tactile et parfois une hypermobilité articulaire. Le pied atteint présente systématiquement une élévation de la température supérieure de 3 à 7° par rapport au pied controlatéral. Généralement, il n’y a pas de fièvre. La présence d’une douleur est décrite dans 75 % des cas. Son intensité n’est absolument pas liée à la sévérité de la situation clinique ou radiologique. L’examen clinique est donc un élément essentiel, permettant au moins d’évoquer le diagnostic.

Symptomatologie neuropathique et inflammatoire

Mais les potentiels diagnostics différentiels du pied de Charcot aigu sont nombreux et en constituent une des difficultés principales ; on citera la goutte, l’arthrite, l’ostéite, la cellulite, la thrombose veineuse profonde, l’algoneurodystrophie et les fractures.

Aucun marqueur biologique ne permet de confirmer le diagnostic. La CRP plasmatique est généralement modérément élevée, mais peut aussi être normale. En revanche, il est atypique d’observer une hyperleucocytose en l’absence de lésion cutanée surinfectée.

Les examens complémentaires d’imagerie

• La radiographie

L’examen de première intention pour confirmer le diagnostic clinique, est la radiographie du pied. Il existe différentes classifications cliniques et radiologiques pour l’OD. Celle de Sanders et Frykberg (1), par exemple, est anatomique ; elle met en correspondance le risque de lésion cutanée avec la zone articulaire atteinte. Elle cherche à prédire le risque de complications ultérieures (survenue d’une ulcération) par la distinction des cinq zones les plus touchées : l’articulation de Lisfranc (articulation tarsométatarsienne, environ 45 % des cas), articulations cunéonaviculaires (talonaviculaire et calcanéocuboïde, 35 % des cas).

On demandera donc une radiographie des deux pieds, incidences de face et oblique. Malheureusement, la possibilité d’un retard radiologique existe, nécessitant souvent le recours à d’autres examens d’imagerie.

• L’IRM

La plus contributive en phase aiguë, l’IRM permet de visualiser un œdème médullaire et une inflammation péri-articulaire, même lors du « Charcot in situ », ce qui permet de débuter le traitement plus rapidement. Ces signes sont malheureusement également présents en cas d’ostéite. Cependant, l’IRM du pied doit être effectuée devant une suspicion clinique, d’autant plus quand la radiographie standard est normale.

• La biopsie

Il n’est pas usuel de pratiquer une biopsie osseuse dans ce contexte – en tout cas, pas en France. La confirmation histologique de l’OD pourrait être apportée par la mise en évidence d’une destruction du cartilage et d’un tissu osseux fibreux.

• La scintigraphie

Extrêmement sensible, la scintigraphie osseuse aux leucocytes marqués produit toutefois un excès de faux positifs. Cet examen n’est donc pas justifié en première intention.