Le recours à une insulinothérapie, en complément d'un traitement par antidiabétique oral (ADO), doit de plus en plus souvent être envisagé pour atteindre l'objectif en termes d'HbA1c et diminuer le risque de complications micro- et macrovasculaires chez les patients diabétiques de type 2. Plusieurs schémas sont proposés en fonction de l'évolution de la maladie : la stratégie « basale », la stratégie « basale plus » et la stratégie « basale-bolus ». Les résultats de plusieurs études évaluant ces différents modalités ont été présentés à Rome.
IL EST DÉSORMAIS clairement établi que l'ajout d'une injection d'une insuline lente le soir au coucher permet de réduire le taux d'HbA1c chez des patients diabétiques de type 2 insuffisamment contrôlés par une bithérapie orale. Les études THIN et ROLE ont montré la supériorité de l'insuline glargine (Lantus) sur l'insuline detemir (efficacité et coût dans l'étude THIN) et sur l'insuline NPH (efficacité, tolérance glycémique et coût dans l'étude ROLE).
En cas d'efficacité insuffisante du traitement oral associé à une insuline basale, l'étape suivante est celle dite « basale plus » qui consiste à ajouter une injection d'une insuline rapide à un repas ; stratégie dont la pertinence a été confirmée dans deux études présentées à Rome – ELEONOR et OPAL. ELEONOR est une étude multicentrique, en ouvert, randomisée, contrôlée, en groupes parallèles menée chez 200 diabétiques de type 2, insuffisamment contrôlés par ADO et insuline glargine et dont le traitement était optimisé en se fondant soit sur une assistance glycémique par télémédecine, soit sur une surveillance de la glycémie classique. L'intensification du traitement reposait sur l'administration d'une injection d'insuline glusiline (Apidra) au principal repas. Les auteurs ont ainsi montré que l'ajout d'une injection prandiale d'Apidra permet une diminution supplémentaire du taux d'HbA1c de 0,7 à 0,8 % et que la télétransmission des glycémies ne constitue pas un meilleur moyen pour adapter les posologies et surveiller le traitement que la méthode classique. OPAL est une étude multicentrique randomisée de 26 semaines, portant également chez des diabétiques de type 2 insuffisamment contrôlés par ADO et insuline basale, qui recevaient une injection d'insuline glusiline soit au petit déjeuner, soit au principal repas. Là encore, les auteurs ont mis en évidence que l'ajout d'une injection prandiale d'Apidra améliorait significativement le contrôle glycémique, avec une diminution significative de 0,4 % du taux d'HbA1c (p < 0,0001). Le traitement était bien toléré, le taux d'hypoglycémie par patient et par an était de 3,21. Mais, surtout, l'étude OPAL a eu le mérite de montrer que le choix du repas justifiant l'injection d'insuline rapide n'avait pas d'importance : les patients du groupe petit déjeuner obtenaient les mêmes résultats que ceux du groupe repas principal.
Enfin, l'étape suivant l'insulinothérapie « basale-plus » est celle dite « basale-bolus » qui mime au mieux les cycles insuliniques physiologiques et qui constitue donc une approche thérapeutique logique chez les patients diabétiques de type 2, dont la fonction bêtapancréatique ne permet plus une production correcte d'insuline endogène. D'après deux études récentes, ce schéma considéré comme physiologique donne de meilleurs résultats que deux injections quotidiennes d'un mélange d'insuline rapide et lente.
GINGER est un essai multicentrique, randomisé, en ouvert, comparant l'insuline glusiline en association avec l'insuline glargine dans un schéma insulinique intensifié « basale bolus » à un schéma insulinique conventionnel avec deux injections d'une insuline prémélangée chez des patients diabétiques de type 2. Une injection de Lantus, le soir, associée une injection d'Apidra à chacun des trois repas permet d'obtenir un meilleur contrôle glycémique que les deux injections d'insuline prémélangée. Le nombre de patients à l'objectif (< 7 %) à la fin de l'étude était significativement plus élevé dans le groupe « basale-bolus » (47 % versus 28 %, p = 0,0004). Ce schéma induisait des valeurs moyennes significativement meilleures de la glycémie diurne (p = 0,0033) et de la glycémie postprandiale (p < 0,0001). Le schéma intensifié était aussi bien toléré que l'autre.
LACE est une étude observationnelle prospective confirmant en situation réelle d'utilisation la supériorité du schéma basale-bolus avec Lantus et Apidra sur un schéma conventionnel de deux injections d'insuline prémélangée. Le taux moyen d'HbA1c ajusté était de 6,93 % avec le schéma basale-bolus et de 7,52 avec l'insuline prémélangée (différence de 0,59 %, p = 0,009). LACE a également montré un léger avantage du schéma basale-bolus en termes d'hypoglycémies et de coût de traitement.
D'après un symposium « Avancées dans le traitement du diabète » parrainé par sanofi-aventis et une conférence de presse organisée par sanofi-aventis sur les résultats des études sur l'insuline glargine et l'insuline glusiline.
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