Des résultats très dépendants de la baisse de la pression artérielle

L’ETUDE ASCOT-BPLA a comparé l’effet de deux stratégies antihypertensives sur le risque de survenue d’un événement coronaire fatal ou non chez l’hypertendu à haut risque cardio-vasculaire : un traitement standard par bêtabloquant (aténolol de 50 à 100 mg) secondairement associé à un diurétique thiazidique (bendrofluméthiazide), ou une approche plus récente faisant appel à un inhibiteur calcique (amlodipine 5 et 10 mg) secondairement associé à un inhibiteur de l’enzyme de conversion (périndopril 4 et 8 mg). Un total de 19 257 patients à haut risque ont été inclus dans cette étude selon la méthodologie Probe (Prospective Randomized Open Blinded End-point).

« L’estimation du risque cardio-vasculaire se fonde soit sur la sommation des facteurs de risque et les atteintes des organes cibles, soit sur une modélisation du risque, par exemple à l’aide de la grille Score. Il faut cependant noter que ce ne sont que des modèles biomédicaux, qui ne tiennent pas compte du contexte socioprofessionnel», a rappelé le Pr Bernard Chamontin.

Une baisse des mortalités cardio-vasculaire et globale.

Au terme du suivi, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux bras thérapeutiques sur le critère primaire d’évaluation (infarctus non mortels et mortalité coronarienne). En revanche, l’étude a été interrompue avant son terme du fait d’une nette diminution de la mortalité cardio-vasculaire et totale (critère secondaire d’évaluation) dans le bras amlodipine-périndopril : avec cinq ans de recul, la mortalité cardio-vasculaire a été réduite de 24 % et la mortalité totale de 11 %. L’incidence des accidents vasculaires cérébraux avait baissé de 23 % et celle des nouveaux cas de diabète de 30 %.

La différence observée en termes de mortalité cardio-vasculaire est en grande partie expliquée par un « effet pression ». L’application de la modélisation proposée par Staessen en 2003 permet d’ailleurs de prédire ce bénéfice : une diminution de 3 mmHg de la pression artérielle systolique s’accompagne d’une réduction du risque d’événement cardio-vasculaire (risque relatif = 0,84) et des AVC, fatals ou non (risque relatif = 0,78). Selon les données issues de l’essai CAFE (« Circulation » 2006 ;113 : 1213-1225), étude ancillaire d’ASCOT ayant inclus 2 199 patients, la différence de pression artérielle centrale entre les deux bras thérapeutiques était de 4,3 mmHg, alors que la différence au niveau périphérique n’était que de 0,7 mmHg.

Associée à l’étude ASCOT-BPLA et publiée en 2003, l’étude ASCOT-LLA avait pour sa part montré sur plus de 10 000 patients que le traitement par atorvastatine s’accompagne d’une réduction de 36 % du risque relatif d’événement coronarien. «En conjuguant les études ASCOT-BPLA et ASCOT-LLA, les bénéfices de la statine sont nettement plus nets dans le bras amlodipine-périndopril, ce qui peut être le fait du hasard tout comme d’un possible effet synergique», a expliqué le Pr Chamontin.

En phase avec les recommandations de la HAS.

« Les résultats d’ASCOT-BPLA sont en phase avec les recommandations de la HAS de 2005: recours à une bithérapie en cas de contrôle insuffisant des chiffres tensionnels par la monothérapie et ce dans des délais rapides chez les hypertendus à haut risque cardio-vasculaire. Chez ces patients, l’association IEC-inhibiteur calcique permet un meilleur bénéfice tensionnel que l’association bêtabloquant-diurétique», a conclu le Pr Chamontin.

D’après la communication du Pr Bernard Chamontin, CHU de Toulouse.