Des résultats prometteurs dans les syndromes coronaires aigus

LES STRATEGIES thérapeutiques de l’athérosclérose se sont longtemps focalisées sur la baisse du LDL cholestérol ; puis, l’augmentation du HDL cholestérol a également fait la preuve de son intérêt dans la réduction de la morbi-mortalité cardio-vasculaire. Les mécanismes précis par lesquels le HDL modifie l’évolution du processus athérosclérotique sont encore mal connus, mais des taux élevés de HDL facilitent vraisemblablement l’efflux de cholestérol depuis la paroi artérielle, ce qui faciliterait le transport du cholestérol et des autres lipides des artères vers le foie.

D’où l’hypothèse d’un bénéfice potentiel d’une thérapie facilitant l’efflux de cholestérol dans un contexte pathologique subaigu. Des travaux menés chez l’animal ont permis de montrer que l’administration d’un variant de l’apoA1, soit sous la forme d’une injection unique à forte dose, soit sous la forme d’injections répétées à faible dose, permet de faire régresser les lésions d’athérosclérose.

Ces résultats très positifs ont conduit à poursuivre les essais cette fois en clinique, un variant de l’apoA1 étant injecté par voie veineuse périphérique. Une étude publiée récemment a démontré, pour la première fois, les bénéfices d’une telle approche chez des patients présentant un syndrome coronaire aigu.

Administration d’apoA1 Milano.

Le traitement a consisté en l’injection d’un complexe phospholipide apoA1 Milano recombinant (ETC-216) : le rapoA1 Milano est un variant identifié chez des sujets vivant dans les zones rurales d’Italie, dont les taux de HDL sont bas mais qui sont paradoxalement naturellement protégés contre les maladies cardio-vasculaires.

Ce travail a inclus des patients ayant présenté récemment un infarctus du myocarde ou un syndrome coronaire aigu et porteurs d’une sténose coronaire > 20 %. Le volume des lésions athéromateuses a été apprécié par échographie intravasculaire, à l’inclusion puis après cinq semaines de traitement, soit par placebo (11 patients), soit par ETC-216 à faible dose (21 patients), soit par ETC-216 à forte dose (15 patients). Le critère de jugement principal était la modification du volume athéromateux. Après cinq semaines de traitement, une régression significative des lésions a été constatée dans les deux groupes de traitement actif, sans différence selon la posologie.

Un processus dynamique.

Ces résultats soulignent que l’athérosclérose coronaire est un processus beaucoup plus dynamique qu’on ne le pensait au départ et qui peut notamment être modifié de façon rapide par des agents augmentant le transport inverse du cholestérol. Les études futures devront répondre à plusieurs questions : quels sont la posologie et le schéma thérapeutique optimaux ? Cette approche thérapeutique peut-elle stabiliser la plaque instable ? Quelle est la durée des effets bénéfiques ? L’HDL-thérapie permettra-t-elle une réduction supplémentaire de la morbi-mortalité par rapport aux traitements actuels ?

D’après la communication du Dr Roger Newton, Esperion Therapeutics, Pfizer Global, Ann Arbor, Etats-Unis.