Fréquente, responsable de complications cardio-vasculaires graves, et difficile à traiter, la fibrillation auriculaire (FA) pose un véritable problème de santé publique. Dans ce contexte, les résultats très positifs de l'étude ATHENA montrant le bénéfice d'un nouvel antiarythmique en développement, la dronédarone, méritent d'être soulignés. Selon une analyse post hoc présentée à Munich, la dronédarone réduit de 34 % le risque d'AVC chez les patients atteints de FA.
LA PRÉVALENCE de la fibrillation auriculaire est estimée entre 0,4 et 1 % de la population générale ; elle est de 8 % chez les plus de 80 ans. Avec l'insuffisance cardiaque congestive, le diabète de type 2 et le syndrome métabolique, la FA est l'un des principaux problèmes de santé des temps modernes. Or il s'agit d'une maladie grave ; outre l'altération de la qualité de vie qu'elle engendre, elle est responsable d'une augmentation importante du risque de décès, d'insuffisance cardiaque, d'embolies et d'accidents vasculaires cérébraux (AVC). Un AVC sur six concerne un patient atteint de FA ; dans ce cas, la probabilité que le patient reste grabataire après l'AVC est 2,2 fois plus élevée qu'en cas d'AVC de causes autres.
Le traitement médical de la FA repose sur deux options : le contrôle de la fréquence cardiaque et le contrôle du rythme. Le maintien d'un rythme sinusal normal est perçu comme l'objectif ultime du traitement par les patients. Plusieurs essais cliniques randomisés ont été menés pour comparer les différentes stratégies. L'étude AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) n'a pas permis d'établir de différence en termes de mortalité ou de taux d'AVC entre les patients soumis à l'une ou l'autre de ces approches thérapeutiques. L'enquête de suivi de l'étude AFFIRM a conclu que le maintien du rythme sinusal était une stratégie importante pour la survie ; toutefois, ce bénéfice peut être occulté par les effets indésirables des agents antiarythmiques actuellement disponibles sur le marché. Dans tous les cas, il importe également de prescrire un traitement antithrombotique pour prévenir les accidents thromboemboliques et, notamment, les AVC.
Les enseignements de l'étude ATHENA.
Les résultats de l'étude ATHENA (A placebo-controlled, double-blind, parallel arm Trial to assess the efficacy of dronedarone 400 mg bid for the prevention of cardiovascular Hospitalization or death from any cause in patiENts with atrial fibrillation/Atrial flutter), présentés au printemps dernier aux 29es Journées scientifiques annuelles de la Heart Rhythm Society avaient déjà marqué un changement de paradigme dans la prise en charge de la FA. «Pour la première fois, un antiarythmique a fait la preuve d'un bénéfice sur le risque d'hospitalisation cardio-vasculaire ou de décès toutes causes confondues», a indiqué le Pr Stuart J. Connolly (université Mc Master, Canada) coïnvestigateur principal de l'étude. L'étude ATHENA est un vaste essai multicentrique, randomisé, comparant l'intérêt de la dronédarone (400 mg deux fois par jour), un nouvel antiarythmique développé par la recherche sanofi-aventis, à un placebo, chez plus de 4 600 patients atteints de FA, ayant par ailleurs un traitement conventionnel. Le suivi maximal de l'essai était de 30 mois. Le critère principal de l'étude était composite, associant la réduction de la mortalité toutes causes et celle des hospitalisations pour raisons cardio-vasculaires. Un critère d'évaluation secondaire était l'incidence des effets indésirables observés pendant le traitement. L'objectif principal d'ATHENA a été atteint, avec une diminution de 24 % du risque d'hospitalisation d'origine cardio-vasculaire ou de décès (p = 0,00000002). «Pour la première fois en vingt ans de recherche pharmaceutique sur la FA, un médicament en développement a permis une réduction significative de 30% (p=0,03) du risque de décès cardio-vasculaire en complément des traitements conventionnels (bradycardisants et antithrombotiques). La dronédarone a également diminué de 45% le risque de décès par arythmie (p=0,01) et de 25% le risque de première hospitalisation d'origine cardio-vasculaire (p=0,000000009)», a indiqué le Pr Connolly.
Réduction d'un tiers des AVC.
Le profil de tolérance a été estimé favorable. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés étaient d'ordre digestif (26 % versus 22 % dans le groupe placebo), cutané (10 % vs 8 %) et rénaux (élévation de la créatiniménie par inhibition de la sécrétion tubulaire de la créatinine 4,7 % vs 1 %) ; le risque d'effet proarythmique était faible ; le nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque congestive n'était pas augmenté ; le taux d'arrêt de traitement prématuré était comparable dans les deux groupes.
À Munich, le Pr Connolly a présenté une analyse post hoc des données, portant sur un critère d'évaluation secondaire non préspécifié, le taux d'AVC, une des principales complications de la FA. Dans ce travail, il a été montré que la dronédarone réduit de 34 % le risque d'AVC (p = 0,027). Cette réduction s'ajoute à l'effet du traitement conventionnel (anticoagulant et/ou antiagrégant plaquettaire) ; comme pour les hospitalisations cardio-vasculaires, la supériorité de la dronédarone par rapport au placebo est apparue tôt, dès 12 mois, et s'est maintenue jusqu'au terme de l'essai. «Multaq (nom commercial prévu de la dronédarone) est le seul antiarythmique à avoir montré une réduction de la morbidité et de la mortalité chez les patients atteints de fibrillation auriculaire ou de flutter auriculaire avec un profil de tolérance favorable et un faible risque d'effet proarythmique et de toxicité organique extracardiaque», a conclu le Pr Connolly.
La FDA (Food & Drug Administration) vient d'accorder une revue prioritaire à Multaq (actuellement en phase III de développement) et un dossier d'enregistrement est également examiné par l'EMEA (agence européenne des médicaments).
D'après la communication du Pr Stuart J. Connolly (université McMaster, Canada) lors de la session de « hotline » et les communications des Prs John Camm (Londres), et Stuart J. Connolly, lors d'une conférence de presse organisée par sanofi-aventis.
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