Journées francophones de pathologie digestive (SNFGE)
du 17-21 mars 2007 à Lyon
PLUSIEURS ETUDES ont déjà suggéré l'intérêt potentiel de la capsule endoscopique pour le diagnostic de l'endobrachyoesophage et le dépistage des varices oesophagiennes.
Une équipe franco-allemande (Nancy et Berlin) a mené une étude pour comparer les performances de cette nouvelle technique à celles de l'oesogastroduodénoscopie (OGD) et évaluer la variabilité interobservateur, la qualité de l'examen et sa tolérance. Quatre-vingt-dix-huit sujets (âge moyen : 53 ± 13 ans) ont été inclus après la réalisation de l'OGD de façon que la population étudiée comporte les deux tiers de résultats anormaux.
Les fibroscopies ont été faites sous anesthésie générale ou sédation, selon les habitudes locales, par un endoscopiste expérimenté, en limitant la durée de l'exploration de l'oesophage à cinq minutes.
La capsule endoscopique était une Pill Cam ESO (Given Imaging, Yoqneam, Israël) équipée d'une caméra à chaque extrémité, capturant chacune sept images par seconde pendant une durée de vingt minutes.
L'ingestion de la capsule était programmée dans les 24 à 48 heures suivant la fibroscopie, après 12 heures de jeûne.
Les enregistrements ont été interprétés en aveugle par trois lecteurs différents : un dans le centre où l'examen avait été pratiqué et deux dans l'autre, dont l'un des deux spécialistes avait reçu une formation spécifique à la lecture des enregistrements oesophagiens.
La qualité de l'enregistrement était classée bonne, moyenne ou mauvaise, en considérant comme bon un examen offrant une visibilité totale de la muqueuse oesophagienne et de la ligne Z (ligne de transition entre la muqueuse oesophagienne et la muqueuse gastrique). A la fin de chaque interprétation, le lecteur devait indiquer si une OGD lui paraissait ou non nécessaire, sachant que celle-ci était obligatoire en cas de découverte d'un endobrachyoesophage, d'une tumeur ou d'un ulcère, de varices oesophagiennes de grade ≥ II, ou si la visualisation était considérée comme insuffisante (enregistrement de mauvaise qualité et/ou capsule n'ayant pas atteint l'estomac).
Les résultats de l'OGD, normaux chez 34 patients, ont permis de mettre en évidence une hernie hiatale dans 21 cas, une oesophagite dans 28, des varices oesophagiennes dans 21, un endobrachyoesophage dans 11 et d'autres lésions dans 5. Le temps de transit oesophagien moyen a été de 361 ± 393 s et la capsule n'avait pas atteint l'estomac à l'issue des vingt minutes d'enregistrement chez 15 patients.
Les résultats de l'enregistrement recueilli par la capsule endoscopique ont été considérés comme normaux chez 36 patients et ont révélé au moins un signe significatif chez 60 sujets, ce qui, sans tenir compte du diagnostic, correspond à une concordance modérée entre les deux examens (kappa = 0,42). La valeur prédictive positive de la capsule a été de 80,0 % et sa valeur prédictive négative de 61,1 %.
La concordance interobservateur a été modérée pour le diagnostic (kappa = 0,39) et faible pour la qualité de l'examen (kappa = 0,24). Celle entre l'OGD et l'enregistrement de la capsule était modérée (kappa = 0,40) pour les diagnostics, comme pour la description des lésions élémentaires (kappa = 0,39). Enfin, la formation spécifique des spécialistes qui ont décrypté les enregistrements – lesquels avaient déjà une centaine d'examens de l'intestin grêle à leur actif – n'a pas eu d'impact significatif sur les scores de concordance.
Ainsi, pour le Dr Michel Delvaux, «dans cette étude, malgré un enrichissement artificiel des pathologies examinées, la capsule endoscopique n'offre qu'une sensibilité et une spécificité modérées pour le diagnostic des maladies oesophagiennes. La concordance avec l'oesogastroduodénoscopie est également modérée ». Il semble donc que la qualité des examens doive être améliorée. En effet, il faut souligner que les conditions dans lesquelles sont effectués les enregistrements ont une influence très importante sur le rendement diagnostique et la précision des résultats. Une étude antérieure a montré que, comparativement à l'ancien modèle de capsule moins perfectionné ne capturant que quatre images par seconde, le dispositif actuel offrant une résolution de quatorze images par seconde permet de faire progresser le rendement diagnostique de 75 à 100 %. La qualité des enregistrements est également très affectée par la présence de salive dans le corps de l'oesophage. C'était, en effet, la principale raison faisant que les enregistrements étaient qualifiés de qualité moyenne dans la présente étude. Le passage de la capsule dans l'estomac est une autre difficulté qu'il faudra résoudre. Un nouveau protocole de déglutition a été proposé pour éviter ce problème, mais il n'a pas encore été évalué de façon prospective. Enfin, l'interprétation des enregistrements nécessite une grande expérience, même de la part des endoscopistes entraînés, dans la mesure où l'absence d'air dans l'oesophage, et, par conséquent, de distension, modifie l'aspect des lésions.
Pour le Dr Michel Delvaux, « ces difficultés peuvent être aplanies, mais les améliorations qui seront proposées devront prendre en compte le fait qu'une méthode de dépistage ne peut être acceptable que si elle est facilement réalisable par la majorité des praticiens, bien acceptée par les patients et en mesure de fournir des résultats reproductibles ».
Communication du Dr Michel Delvaux, unité de médecine interne, CHU Brabois, Vandoeuvre-lès-Nancy.
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