Des règles précises pour la pratique clinique

POUR FAIRE le diagnostic de diverticulite, l’examen de référence est le scanner abdomino-pelvien avec injection vasculaire et opacification digestive basse.

La coloscopie en urgence est contre-indiquée. En revanche, à distance de la poussée aiguë et surtout si le patient doit être opéré, elle est nécessaire pour explorer l’ensemble du cadre colique. La coloscopie peut être proposée également lorsque le scanner révèle une masse inflammatoire pouvant évoquer un cancer et chez le patient qui a des antécédents personnels ou familiaux de cancer colo-rectal.

Ni la décontamination bactérienne du tube digestif ni le régime riche en fibres alimentaires n’ont d’intérêt, en prévention primaire, comme en prévention secondaire, pour diminuer le risque de poussées de diverticulite. En revanche, certains médicaments dits diverticulo-toxiques comme les Ains, l’aspirine et les corticoïdes doivent être évités pour limiter le risque de récidive.

L’hospitalisation n’est pas systématique. Ne seront hospitalisés que les malades qui tolèrent mal la poussée de diverticulite, ceux qui ont un abcès visible au scanner et les patients fragiles sur le plan général. Quant au traitement de la poussée de diverticulite, les recommandations préconisent une antibiothérapie plus courte qu’on ne le faisait auparavant, de 7 à 10 jours, qui fait appel en ambulatoire comme à l’hopital à la pénicilline A + un inhibiteur de la bêtalactamase, comme l’association amoxicilline-acide clavulanique et, en cas d’allergie, à une fluoroquinolone associée à du métronidazole.

Drainage sous scanner.

L’existence d’un abcès péricolique de plus de 5 cm, accessible au scanner, fait recommander si possible un drainage sous scanner associé à une antibiothérapie, ce qui permet d’opérer à froid deux mois plus tard et d’éviter une intervention en deux temps avec anus artificiel. Mais, en cas de péritonite par perforation, le traitement chirurgical est le traitement de référence et, à chaque fois que c’est possible, il faut essayer de privilégier la sigmoïdectomie avec anastomose colo-rectale protégée par une stomie plutôt que l’intervention de Hartmann (sigmoïdectomie, colostomie iliaque gauche et fermeture du rectum), car le rétablissement de la continuité est beaucoup plus simple.

Pour le traitement à froid de la diverticulite, les recommandations sont très précises : la chirurgie prophylactique est recommandée dès la première poussée de diverticulite avec signes de gravité au scanner (abcès, fuite de produit de contraste ou fuite d’air extradigestif), car ces formes récidivent plus facilement.

En revanche, en l’absence de signe de gravité scannographique, le bénéfice réel de la chirurgie prophylactique reste à évaluer.

Chez le sujet de moins de 50 ans, du fait d’un risque plus élevé de récidive, la chirurgie prophylactique peut être proposée dès la première poussée de diverticulite, même sans signe de gravité, mais son bénéfice est discuté.

La sigmoïdectomie prophylactique doit être réalisée sous coelioscopie par un opérateur entraîné à cette technique.

Au plan technique, il faut enlever la charnière rectosigmoïdienne et ne pas laisser de diverticules en dessous de l’anastomose ; en revanche, l’extension de la colectomie en amont du sigmoïde n’est jamais justifiée.

Une fibroscopie en cas d’hémorragie abondante.

Une hémorragie abondante justifie une fibroscopie haute pour éliminer un ulcère et un examen proctologique avec anuscopie. Une fois l’hémorragie colique massive affirmée, deux examens sont en compétition : la coloscopie sur un côlon préparé ou le scanner abdomino-pelvien avec injection I.V. qui peut localiser le siège du saignement.

Chez un patient stable et qui s’arrête de saigner, l’abstention thérapeutique est de mise. Chez un patient qui est hémodynamiquement instable, ou qui nécessite une transfusion importante, trois traitements sont en discussion : le traitement endoscopique avec coagulation de l’hémorragie, une embolisation radiologique et la chirurgie, surtout en cas d’impossibilité ou d’inefficacité des deux autres approches chez un patient qui continue à saigner ou qui récidive. La meilleure intervention est une colectomie segmentaire orientée. Lorsque l’origine du saignement est impossible à déterminer, une colectomie totale est préférable à une colectomie segmentaire « à l’aveugle ».

* Hôpital Beaujon, Clichy.
(1) Trois sociétés savantes ont collaboré pour élaborer les RPC dans la diverticulose : la Société française de chirurgie digestive (Sfcd), la Société nationale française de gastro-entérologie (Snfge), la Société française de radiologie (SFR), sous le contrôle de la Haute Autorité de santé (HAS). Le groupe de travail dirigé par Yves Panis comprenait vingt personnes dont cinq chargées de projet : les Drs Arnaud Bourreille, gastro-entérologue à Nantes, Emmanuel Buc, chirurgien digestif à Clermont-Ferrand, Franck Pilleul, radiologue à Lyon, Jean-Yves Mabrut, chirurgien digestif à Lyon et Marc Zins, radiologue à Paris.
Le chef de projet de l’HAS pour ces RPC était le Pr Rémi Nizard (Paris).