La prise en charge du diabète de type 2 (DT2) prend un tournant décisif et se fonde désormais sur un abord personnalisé, laissant une large marge de manœuvre aux médecins. L’American Diabetes Association (ADA) et l’European Association for the Study of Diabetes (EASD) ont affirmé leur position le 19 avril, la qualifiant d’« approche centrée sur le patient » (1). L’explosion des données scientifiques notamment la vague des grands essais d’intervention parus en 2008 (ACCORD, VADT, post-UKPDS, ADVANCE notamment) et les nouveautés thérapeutiques (modulation des incrétines) ont multiplié les options de traitement. Afin de fixer quelques repères dans une situation devenue complexe, les spécialises de la SFD ont décidé d’adopter et de traduire littéralement la position américano-européenne sur le traitement du DT2 de l’adulte (en dehors de la grossesse), consultable sur leur site internet (2).
L’individuel basé sur le collectif
La conduite thérapeutique doit évoluer selon une trame souple destinée à aider aux décisions cliniques, c'est-à-dire une gradation des objectifs glycémiques et des moyens mis en œuvre pour y parvenir, du plus rigoureux vers le moins rigoureux. Sept paramètres permettent de placer le curseur de l’objectif d’HbA1c : la motivation du patient, le risque d’hypoglycémie et autres effets indésirables, la durée du diabète, l’espérance de vie, les comorbidités, les complications cardiovasculaires et les ressources du patient. Ainsi, lorsque des caractéristiques ou des conjonctures particulières sont favorables (peu de comorbidités, diabète récent…), des efforts plus marqués pour baisser l’HbA1c sont justifiés. A l’inverse, chez un diabétique ayant des caractéristiques plutôt défavorables (compliqué, à risque d’hypoglycémies etc.) une stratégie plus souple est acceptable. « Si une valeur d’HbA1c sous 7 % reste la référence, il faut savoir l’adapter aux critères du patient », insistait le Pr Michel Marre, président de la Société Francophone du Diabète et chef de service endocrinologie/diabétologie/nutrition (hôpital Bichat, Paris) au cours de la première journée de prévention du risque métabolique (7 juin 2012, Académie Nationale de Médecine, Paris).
Plus de possibilités en deuxième intention
Pour atteindre ces objectifs individualisés, les spécialistes proposent un arbre décisionnel en trois étapes, volontairement simplifié laissant le praticien libre de l’ajuster à la physiopathologie de son patient diabétique. Alimentation saine, contrôle du poids et augmentation de l’activité physique sont les préalables indispensables. « Après la metformine en monothérapie initiale, il y a peu de données pour nous guider », reconnaissent les experts, qui rejettent toute préférence. Si nécessaire pour atteindre une cible d’HbA1c individualisée après trois mois, la bithérapie orale est souhaitable, avec au choix : les sulfamides, les thazolidine-diones (retirées du marché en France mais cependant disponibles ailleurs), les inhibiteurs de DPP-4, les agonistes des récepteurs du GLP-1 ou l’insuline (généralement basale).
L’association à un ou deux antidiabétiques, oraux ou injectables, est raisonnable en évitant autant que possible les effets indésirables. Enfin, si la cible d’HbA1c n’est toujours pas atteinte après trois mois, une trithérapie s’impose.
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