Cœur et sport

Des recommandations utiles mais limitantes

Publié le 06/11/2009

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Les recommandations européennes offrent l’avantage d’aider dans la décision. Elles ne peuvent cependant pas remplacer le bon sens clinique du praticien qui doit évaluer l’adéquation entre le risque cardiovasculaire et les objectifs sportifs de son patient.

Pour Jean Marc Guy (Centre de médecine du sport, Saint-Etienne), « le sport est bénéfique mais il expose à un risque cardiovasculaire lorsqu’il est intense » . D’autant que de multiples paramètres comme la notion de compétition, les facteurs psychiques ou la météorologie interviennent dans l’aggravation d’une pathologie sous-jacente. L’intérêt des recommandations a été de généraliser depuis 2005 la réalisation de l’électrocardiogramme (ECG) lors des bilans de non contre-indication de pratique d’un sport. L’expérience italienne fait autorité en la matière : elle a démontré une réduction de 90 % des morts subites via la réalisation d’un ECG avec 12 dérivations systématiques. La myocardiopathie hypertrophique décelable sur le tracé électrique reste la première cause de mort subite dans 60 % des cas. Mais l’examen se heurte aux limites de la faisabilité (10 millions de certificat de non contre-indication sont signés chaque année) et de l’interprétation : les athlètes ont des anomalies physiologiques évoquant l’aspect des myocardiopathies hypertrophiques. « 40 % des sportifs de haut niveau ont des anomalies électrocardiographiques » indique le Dr Guy. « Il faut que les cardiologues se forment et incitent les médecins généralistes à réaliser des ECG et à les faxer s’il existe des anomalies ». Mais les recommandations offrent aussi un support décisionnel pour autoriser la pratique du sport chez le sportif hypertendu ou coronarien. Par exemple, il faut éviter les interdictions abusives chez le porteur d’un prolapsus valvulaire resté asymptomatique

Aller au-delà

Les limites des recommandations sont le faible niveau de preuves, le nombre restreint d’études et une évaluation simpliste et réductrice des niveaux de risque. « Il faut être prudent ; le statut d’athlète est défini dès 8h de pratique intensive hebdomadaire. Or, ce n’est pas représentatif de la population des personnes qui viennent nous consulter avec des niveaux d’entraînement bien supérieurs ». La classification de Mitchell croisant les contraintes statiques et dynamiques des différents sports reste sommaire, sous-estimant la part des sports à risque de collision chez des patients sous anticoagulants ou à risque de malaise. Elle n’inclut ni le critère d’âge, ni ceux de niveau (le vélo en balade et en cyclotourisme est bien différent), de type d’entraînement (intensif, fractionné), de notion de poste différent dans un même sport collectif, de variations interindividuelles et de difficultés techniques. La compétition est interdite en cas de QT longs congénitaux, syndromes de Brugada, myocardiopathies hypertrophiques et myocardiopathies dilatées. Mais pour un coronarien au risque faible (absence d’ischémie, de dysfonction ventriculaire gauche, d’arythmie), les recommandations préconisent un sport de la catégorie IA ou IB alors qu’il serait capable de faire du cyclotourisme ! « Les recommandations sont un guide dans la décision mais le bon sens du praticien est essentiel. Il faut instaurer un rapport de confiance pour apprécier ce que veut le sportif ».

Des morts déroutantes

« Toute la difficulté de l’exercice du médecin du sport est de recourir à peu d’examens, dans un laps de temps très court entre les entraînements et les matchs pour au final signer un certificat de non contre-indication ou une aptitude au sport de haut niveau ». a expliqué le Dr Jean-Louis Bussière (Président du Club Mont-Blanc, Cœur et Sport, Annemasse). En France, la consultation des sportifs de haut niveau comporte un interrogatoire, un examen clinique, un ECG à 12 dérivations, une échocardiographie et une épreuve d’effort. Pour autant, les sportifs décèdent toujours de mort subite. Les medias se font régulièrement l’écho d’accidents tragiques, comme les morts brutales de Dani Jarque ou d’Antonio Puerta. Malgré les progrès de l’imagerie, il existe encore des inconnues entre le physiologique, le pathologique et les contraintes cardiaques de l’entraînement intensif.