DEUX MILLIONS et demi de personnes atteintes en France, 16 000 décès chaque année : malgré sa fréquence et sa gravité, la Bpco n'est diagnostiquée qu'une fois sur trois et moins de la moitié des patients ont bénéficié d'une épreuve fonctionnelle respiratoire.
«Le dépistage de la Bpco repose sur la mesure du souffle, par débitmètre de pointe ou spiromètre portable, de type Piko-6, qui devrait être systématique chez tous les fumeurs et les sujets souffrant de bronchite chronique. La confirmation du diagnostic implique de faire une épreuve fonctionnelle respiratoire», a rappelé le Dr Philippe Terrioux.
Une place renforcée pour les bronchodilatateurs.
Des recommandations (1) ont donc été émises pour améliorer la qualité de la prise en charge de la Bpco. Elles mettent l'accent sur la mesure du souffle pour adapter la thérapeutique. Si l'arrêt du tabagisme reste la première étape du traitement, les bronchodilatateurs ont désormais une place renforcée.
Les molécules de courte durée d'action sont indiquées, à la demande, dans les stades légers à très sévères. Si la dyspnée persiste malgré cette stratégie, des bronchodilatateurs de longue durée d'action sont prescrits : anticholinergiques (bromure de tiotropium) ou bêta 2-mimétiques retard (salmétérol, formotérol).
Commercialisé sous le nom de Spiriva en 2006, le bromure de tiotropium agit en bloquant préférentiellement les récepteurs M3 des fibres nerveuses cholinergiques. La fixation prolongée sur le récepteur et la lente dissociation se traduisent cliniquement par une bronchodilatation efficace, et une action se maintenant pendant vingt-quatre heures, avec une seule prise par jour. Parallèlement au traitement médicamenteux, une réhabilitation est mise en route. Ce programme de soins personnalisés, associant rééducation musculaire et respiratoire à éducation thérapeutique, aide au sevrage tabagique et soutien psychosocial, a fait la preuve de son efficacité : réduction de la gêne respiratoire et des complications aiguës, et amélioration de la tolérance à l'effort, de la qualité de vie et de la survie.
Dans les stades sévères à très sévères, une corticothérapie inhalée est indiquée en cas d'exacerbations répétées.
En fonction du contrôle de l'asthme.
Les recommandations Gina révisées (Global Initiative for Asthma) publiées en novembre 2006 (2) préconisent une adaptation du traitement en fonction du contrôle de l'asthme. Le patient est considéré comme contrôlé, partiellement contrôlé on non contrôlé, en fonction des symptômes diurnes et nocturnes, de la limitation des activités quotidiennes, de la fonction pulmonaire et de l'utilisation de bronchodilatateurs.
Les corticoïdes inhalés constituent toujours la pierre angulaire du traitement de fond de l'asthme, mais deux nouveautés viennent élargir les possibilités thérapeutiques.
Un nouveau libellé d'AMM de Singulair 5 mg stipule que le montelukast peut désormais être également prescrit en alternative aux corticoïdes inhalés à faible dose chez les patients (de plus de 6 ans) qui présentent un asthme persistant léger sans antécédent récent de crise d'asthme sévère ayant justifié une corticothérapie orale, et dont l'incapacité à adhérer à un traitement par corticostéroïdes inhalés est démontrée.
Autre innovation thérapeutique disponible à l'hôpital : l'omalizumab (Xolair), premier traitement ciblé contre les IgE. Indiqué en traitement additionnel dans les asthmes allergiques sévères mal contrôlés, chez des patients âgés de 12 ans au moins et qui ont un taux d'IgE totales compris entre 30 et 700 UI/ml.
Comparativement au placebo, Xolair permet de réduire de 50 % la posologie quotidienne de corticostéroïdes inhalés et de 45 % les exacerbations. Il est toutefois impossible, à l'échelon individuel, de définir des facteurs prédictifs d'efficacité.
« Actualités médicales en pneumologie », session présidée par le Pr Bruno Housset (Créteil), avec la participation du Pr Etienne Lemarié (Tours) et des Drs Philippe Fraisse (Strasbourg) et Philippe Terrioux (Meaux).
(1) Global initiative for chronic obstructive pulmonary disease. Global strategy for the diagnosis, prevention and management of chronic obstructive respiratory disease 2006. www.goldcopd.com.
(2) Gina report, Global strategy for asthma management and prevention 2006. www.ginasthma.com.
Tuberculose : l'enquête autour d'un cas
L'enquête autour d'un cas de tuberculose est un élément essentiel de la lutte contre cette maladie, puisqu'elle participe tant à la protection individuelle que collective. Les recommandations publiées par la Haute autorité de santé en mars 2006 en précisent les modalités (1), a indiqué le Dr Philippe Fraisse.
Le signalement du cas index (initial) par le médecin qui pose le diagnostic doit être fait le plus rapidement possible, dans les quarante-huit heures qui suivent, au responsable du Clat et à la Ddass du département du domicile du patient.
L'enquête doit être réalisée systématiquement autour de tout cas de tuberculose contagieuse, et, donc, pour toutes les formes respiratoires.
La recherche du cas source ou d'autres cas secondaires collatéraux autour d'un cas non contagieux doit être faite au moins dans l'entourage familial si le cas index est un enfant, au cas par cas, s'il s'agit d'un adulte.
L'entretien initial, complété par un deuxième à domicile, doit permettre de recueillir, en toute confidentialité, la liste des sujets contacts.
Les facteurs de risque liés au type de contact sont définis par les notions de proximité, confinement et durée de contact, en sachant qu'il n'existe pas de seuil minimal de temps de contact en dessous duquel la transmission ne peut se faire.
Les facteurs de risque liés au cas source sont : une positivité de l'examen microscopique des prélèvements respiratoires, une toux, la réalisation de manoeuvres médicales à risque, la mise en évidence de cavités pulmonaires. Toutefois, un patient dont l'examen microscopique est négatif peut aussi contaminer son entourage.
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