Des recommandations pour la prise en charge

Les vascularites regroupent différentes affections systémiques, toutes liées à une atteinte inflammatoire des vaisseaux sanguins. Bien que rares, ces maladies ont bénéficié d'une recherche très dynamique, notamment illustrée par l'élaboration récente de recommandations sur leur prise en charge.

AVEC UNE prévalence de 30 pour 100 000 habitants, la maladie de Horton est sans doute la plus fréquente des vascularites, suivie par le purpura rhumatoïde (15 pour 100 000), puis la maladie de Behçet, la thromboangéite de Buerger, l'artérite de Takayasu. Les vascularites associées aux Anca (anticorps anticytoplasme des polynucléaires), qui font partie des atteintes les plus rares, intéressent de façon préférentielle les petits vaisseaux et regroupent la micropolyangéite, la granulomatose de Wegener et le syndrome de Churg et Strauss. Quant à la périartérite noueuse, elle est devenue aujourd'hui exceptionnelle (voir tableau 1).

Si les causes précises de ces maladies restent inconnues, certaines pistes antigéniques ont été incriminées. Ainsi, dans l'angéite de Churg et Strauss, où la symptomatologie comporte presque toujours un asthme avec hyperéosinophilie, la responsabilité d'un antigène inhalé dans le déclenchement de l'affection est suspectée. Dans la granulomatose de Wegener, c'est un superantigène, en l'occurrence possiblement celui du staphylocoque, pouvant agir directement sur les cellules immunitaires en court-circuitant les voies habituelles d'activation, qui pourrait être à l'origine de cette vascularite à tropisme ORL. La maladie de Horton pourrait également être induite par un agent infectieux. Quoi qu'il en soit, l'existence d'un déterminisme génétique est hautement probable.

Une recherche très dynamique.

Ces dernières années, le domaine des vascularites a grandement bénéficié de nouvelles données qui ont notamment permis d'éclaircir la prise en charge thérapeutique. Ces maladies rares ont en effet nécessité une collaboration active d'experts à l'échelle nationale, européenne et même internationale, afin d'obtenir des cohortes de patients suffisamment grandes. Pour exemple, en vingt-cinq ans, le groupe français d'étude des vascularites (1) a mené plus de 25 essais prospectifs multicentriques, attestant le dynamisme des équipes impliquées. Dans le cadre du plan national Maladies rares, les centres de référence sont aussi chargés d'édicter des protocoles nationaux de diagnostic et de soins (Pnds) en lien avec la Haute Autorité
de Santé (HAS). Des premières recommandations françaises, concernant les vascularites associées aux Anca devraient être téléchargeables sous peu à partir du site de la HAS (www.has-sante.fr). L'élaboration de ces protocoles, bâtis par un collège d'experts, a été motivée par la nécessité d'une optimisation et d'une homogénéisation des pratiques prenant en compte les dernières données médicales et scientifiques, y compris en termes d'incertitudes. Parallèlement, l'Eular a publié en 2006 un consensus européen sur les critères de classification des vascularites de l'enfant, puis, en 2007, des recommandations concernant la mise en place d'essais thérapeutiques dans les vascularites. Ces premières étapes ont été suivies de la présentation, au cours du congrès 2007, de nouvelles recommandations, ciblées cette fois sur la prise en charge, notamment des vascularites des petits vaisseaux associées aux Anca (2). En premier lieu, il est précisé que la prise en charge doit être effectuée en urgence, soit par un centre expert, soit en collaboration avec ce dernier, y compris pour le diagnostic. La recherche d'Anca par immunofluorescence indirecte et Elisa, qui peut constituer une des clés du diagnostic, doit être effectuée dès que le contexte clinique est évocateur (voir tableau 2). La biopsie d'un organe intéressé est recommandée dans l'immense majorité de cas, sa positivité constituant un argument diagnostique très fort. Devant ces maladies systémiques, l'interrogatoire et l'examen clinique général doivent être particulièrement minutieux tout au long du suivi, avec un bilan biologique à chaque consultation comprenant une analyse urinaire. Le calcul du Five Factor Score (FFS) est également très utile, non seulement car il permet d'évaluer le pronostic, mais aussi parce qu'il influe sur la stratégie thérapeutique. Ainsi, le cyclophosphamide est systématiquement associé à la corticothérapie dans le traitement d'induction de la granulomatose de Wegener, voire de la micropolyangéite, mais seulement en cas de FFS ≥ 1 dans le syndrome de Churg et Strauss et la périartérite noueuse. Dans les vascularites associées aux Anca qui ne menacent ni le pronostic vital ni un organe, la combinaison méthotrexate-corticostéroïdes peut être préférée dans certains cas. La dose de corticoïdes utilisée initialement est élevée, de 1 mg/kg/j, parfois associée à des bolus (15 mg/kg, de 1 à 3 jours de suite). Les échanges plasmatiques représentent une option thérapeutique dans la granulomatose de Wegener et la micropolyangéite avec atteinte rénale, améliorant la fonction rénale, mais sans diminuer la surmortalité.

Habituellement, la rémission est obtenue en trois à six mois chez plus de 80 % des patients, mais un traitement d'entretien par azathioprine ou méthotrexate doit être institué pendant plusieurs mois, en raison du risque de rechutes qui peut être très élevé (50 % à cinq ans dans la granulomatose de Wegener). Dans les formes réfractaires ou avec rechute malgré un traitement initial bien conduit, d'autres schémas, à l'essai dans les centres de référence et de compétences, peuvent être proposés (anti-CD20, anti-TNF...). Pour les vascularites cryoglobulinémiques non virales, c'est un traitement immunosuppresseur qui est préconisé. En revanche, en cas de formes avec sérologie positive pour l'hépatite B ou C, le traitement repose sur les échanges plasmatiques et les antiviraux, tout comme dans la périartérite noueuse HB+. Enfin, la recherche d'un cancer de la vessie doit être systématique devant la survenue d'une hématurie persistante avec antécédent de prise de cyclophosphamide.

D'après un entretien avec le Dr Xavier Puéchal, service de rhumatologie, centre hospitalier du Mans, membre du comité directeur du centre de référence national vascularites (dirigé par le Pr Loïc Guillevin, hôpital Cochin, Paris).
(1) Site du groupe français d'étude des vascularites et du centre de référence national des vascularites : www.vascularite.com (2) Des recommandations ont également été faites par l'Eular pour la prise en charge de la maladie de Behçet.