Ulcère de jambe

Des recommandations de la HAS

Publié le 21/09/2006

Article réservé aux abonnés

5e Congrès Société française de médecine vasculaire (SFMV)21-23 septembre 2006, Versailles

L’ULCERE de jambe d’origine veineuse est une pathologie fréquente dont la prévalence augmente avec l’âge. Il se définit comme une plaie d’origine veineuse ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois. Les recommandations élaborées récemment par la HAS concernent la prise en charge de l’ulcère veineux pur et de l’ulcère mixte à prédominance veineuse.

En termes diagnostiques, l’interrogatoire recherche des antécédents de varices, d’intervention sur les varices, de thrombose veineuse profonde, de chirurgie traumatologique ou gynécologique. Classiquement, il s’agit d’un ulcère localisé à la cheville, le plus souvent au niveau de la malléole interne, plutôt superficiel. Les recommandations rappellent les signes associés, oedème, dermite ocre, eczéma, lipodermatosclérose (classification Ceap d’insuffisance veineuse), auxquels ont été ajoutées la couronne phlébectasique de cheville et l’ankylose de la cheville. L’examen recherchera également des signes artériels : antécédents et facteurs de risque cardio-vasculaire, claudication, abolition des pouls, douleur de décubitus ou encore dépilation.

IPS et écho-Doppler veineux.

Les recommandations insistent fortement sur l’importance de la mesure de l’index de pression systolique (IPS) et sur la réalisation d’un écho-Doppler veineux de façon systématique devant tout ulcère de jambe. L’IPS correspond au rapport entre la pression distale et la pression humérale. La valeur de l’IPS oriente le diagnostic lésionnel : ulcère veineux pur si IPS entre 0,9 et 1,3, ulcère mixte à prédominance veineuse si IPS entre 0,7 et 0,9, ulcère à prédominance artérielle si IPS inférieur à 0,7, non concluant si IPS supérieur à 1,3. L’écho-Doppler veineux est recommandé pour tout patient souffrant d’un ulcère de jambe. Il permet de confirmer l’origine veineuse de l’ulcère, les signes cliniques seuls ayant une valeur prédictive positive insuffisante. Il oriente vers une insuffisance veineuse d’origine superficielle ou postphlébitique. L’écho-Doppler artériel sera réalisé si l’IPS est en dehors de l’intervalle (0,9-1,3) ou bien s’il existe des signes cliniques d’artériopathie.

Compression et chirurgie des varices.

Au niveau thérapeutique, les recommandations insistent sur l’importance de la compression chez tout patient présentant un ulcère veineux. La compression doit être de bonne qualité, à haut niveau de pression : de 30 à 40 mmHg. La technique de référence est le bandage multicouche qui permet d’obtenir un haut niveau de pression et est plus efficace que la compression monocouche. Les recommandations montrent également un intérêt fort de la chirurgie dans l’insuffisance veineuse superficielle (étude ESCHAR* : niveau de preuve élevé) : intervention de type stripping ou crossectomie. Le traitement médicamenteux par veinotoniques n’est pas recommandé par la HAS. Les mesures associées : kinésithérapie, rééducation de la cheville et mesures hygiéno-diététiques sont recommandées. Dans le cas de l’ulcère mixte à prédominance veineuse avec artériopathie associée, la prise en charge entre en partie dans le cadre des recommandations spécifiques sur l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. La compression doit dans ce cas être adaptée et ne doit pas dépasser 30 mmHg. Dans tous les cas, si l’ulcère persiste – absence de cicatrisation au-delà de six mois ou taille importante de la lésion –, une greffe cutanée pourra être envisagée.

Ces nouvelles recommandations vont peut-être permettre d’améliorer la qualité de la prise en charge de l’ulcère de jambe d’origine veineuse. Reste à les appliquer, à informer les différents professionnels de santé impliqués, à proposer des formations ciblées, pour aboutir effectivement à une prise en charge optimale de cette pathologie.

D’après un entretien avec le Dr Isabelle Lazareth, service de médecine vasculaire, hôpital Saint-Joseph, Paris.
* Gohel et coll. Randomized Clinical Trial of Compression Plus Surgery Versus Compression Alone in Chronic Venous Ulceration (ESCHAR Study). « Br J Surg » 2005 ; 92 : 291-297.

> Dr I. P.