Légende
La prise en charge des BPCO est largement guidée par la présence de symptômes qui restent imparfaitement corrélés avec les limites de la fonction pulmonaire.
Le diagnostic doit être envisagé chez tous les patients qui toussent, ont une expectoration ou une dyspnée et/ou des antécédents d'exposition aux facteurs de risque. Il doit être confirmé par une mesure objective de l'atteinte de la fonction pulmonaire en spirométrie. Une classification simple en 4 stades est proposée (voir tableau).
Le diagnostic clinique
Le diagnostic de BPCO doit être envisagé chez tous les patients qui présentent une toux, une expectoration, ou une dyspnée et/ou des antécédents d'exposition aux facteurs de risque.
La toux chronique, classiquement premier symptôme de la BPCO est, au début, intermittente, puis quotidienne, présente parfois tout au long de la journée, mais rarement nocturne. Dans certains cas, la limitation de la fonction respiratoire intervient avant la toux. La dyspnée est le principal motif de consultation ; c'est également une cause majeure de handicap et d'anxiété. Plus la fonction pulmonaire se détériore, plus l'essoufflement devient important. Les sibilants sont non spécifiques de la maladie ; ils varient de jour en jour et même au cours d'une même journée. L'absence de sibilants ou d'oppression thoracique n'exclut pas le diagnostic de BPCO. Les signes cliniques manquent souvent avant que l'atteinte de la fonction pulmonaire soit marquée.
La confirmation spirométrique
La spirométrie permet d'établir un diagnostic à un stade précoce de la maladie lorsqu'elle est réalisée chez des patients présentant une toux chronique, une expectoration et une exposition aux facteurs de risque, même s'ils ne sont pas dyspnéiques. Elle mesure le volume expiratoire maximum seconde (VEMS) et la capacité vitale (CV).
L'évaluation du degré de sévérité de la maladie est basée sur la gravité des symptômes, la sévérité des anomalies spirométriques, la présence de complications (insuffisance respiratoire ou insuffisance cardiaque droite).
Le test de réversibilité aux bronchodilatateurs est généralement réalisé au moment du diagnostic pour établir un diagnostic différentiel avec l'asthme, et afin de fixer les paramètres pulmonaires à atteindre avec le patient et de guider le traitement. Le test aux corticoïdes, le plus simple, permet de reconnaître les sujets qui vont répondre à un traitement corticoïde au long cours : un traitement de 6 semaines à 3 mois doit augmenter le VEMS de 200 ml et de 15 % par rapport à la valeur de départ. La radiographie est rarement utile au diagnostic de BPCO. Les gaz du sang sont recommandés lorsque le VEMS est inférieur à 40 % de la théorique ou en cas de signe d'insuffisance pulmonaire ou d'insuffisance cardiaque droite.
Enfin, le dépistage d'un déficit en alpha 1 antitrypsine n'est réalisé que lorsque la BPCO survient avant 45 ans ou au cours des formes familiales : elle permet dans ce cas d'envisager un dépistage et une prévention familiales.
Le traitement
La BPCO est une maladie progressive et la fonction pulmonaire peut se détériorer même si le « meilleur » traitement est entrepris.
L'éducation des patients, seule, ne permet pas d'améliorer la fonction pulmonaire mais joue un rôle dans la façon de gérer la maladie, l'observance thérapeutique et l'état général. De plus, elle est utile pour certains objectifs spécifiques comme l'arrêt du tabac (niveau A).
Le traitement pharmacologique (voir tableau 2) est utilisé pour prévenir et contrôler les symptômes, ou réduire leur fréquence et leur sévérité, améliorer l'état général et la tolérance à l'exercice.
Aucun des traitements pharmacologiques utilisés dans la BPCO n'ont prouvé qu'il était en mesure de diminuer le déclin à long terme de la fonction pulmonaire qui est la signature de la maladie.
Les bronchodilatateurs
Les bronchodilatateurs (bêta 2-agonistes, anticholinergiques, méthylxanthines) sont au cur du traitement symptomatique (niveau A). Ils sont administrés à la demande pour soulager les symptômes ou de façon régulière pour les réduire. Tous les bronchodilatateurs (BD) ont montré qu'ils améliorent les capacités à l'exercice sans nécessairement augmenter le VEMS (niveau A).
Un traitement régulier par BD de courte durée d'action est plus économique mais moins confortable qu'un traitement par BD de longue durée d'action.
Le salmétérol, bêta 2-mimétiques de longue durée d'action à la posologie de 50 mg deux fois par jour (niveau B) améliore significativement l'état de santé général alors que des données similaires ne sont pas disponibles pour les bêta 2 de courte durée d'action. L'utilisation d'inatropium inhalé (un anticholinergique) quatre fois par jour améliore l'état général (niveau B).
La théophylline est efficace dans la BPCO, mais les BD inhalés lui sont préférés puisqu'ils ont moins d'effets secondaires.
Les associations de médicaments ayant des mécanismes d'action différents augmentent le degré de bronchodilatation pour des effets secondaires équivalents ou moins importants. L'association d'un bêta 2-agoniste à l'inatropium dans la BPCO stable entraîne une amélioration du VEMS plus prolongée que leur administration séparée, sans tachyphylaxie, sur une période de quatre-vingt-dix jours (niveau A).
L'association de bêta 2-agoniste, d'un anticholinergique et/ou de la théophylline doit entraîner une amélioration de la fonction pulmonaire et de l'état général.
Les corticoïdes inhalés
Un traitement régulier par corticoïdes inhalés (CI) ne modifie pas le déclin du VEMS. Un traitement régulier par CI est recommandé uniquement pour les BPCO symptomatiques ayant une réponse documentée au test corticoïde lors de la spirométrie, chez ceux dont le VEMS est inférieur à 50 % de la théorique (IIb, III) et ceux dont les exacerbations nécessitent à la fois une antibiothérapie et un traitement par CI (niveau B).
Des guidelines antérieures ont recommandé l'utilisation courte (deux semaines) de corticoïdes oraux pour identifier les patients qui tireront un bénéfice des CI ou corticoïdes oraux (CO). Néanmoins, de nombreux arguments suggèrent que les CO sont peu prédictifs de la réussite d'un traitement par CI. Un traitement au long court par CO n'est pas recommandé (niveau A).
Les autres traitements
Le vaccin antigrippal : il diminue la gravité de la grippe de 50 % et le nombre de décès de moitié environ.
Les antibiotiques : l'utilisation d'antibiotiques n'est pas recommandée en dehors du traitement des épisodes de surinfections bactériennes.
Les agents mucolytiques : bien qu'un faible nombre de patients (ceux dont l'expectoration est visqueuse) qui peuvent tirer un bénéfice des mucolytiques, le bénéfice de ces traitements est très modeste. En conséquence, une utilisation large de ces traitements ne semble pas recommandée.
Les agents antioxydants en particulier la N-acétylcystéine a montré une réduction dans la fréquence des épisodes d'exacerbation et peut avoir un bénéfice chez les patients ayant des récidives fréquentes (niveau B). Néanmoins, avant une utilisation en routine, les résultats des études en cours devront être évalués.
Les immunomodulateurs : une étude ayant utilisé les immunomodulateurs dans la BPCO montre une diminution de la sévérité des exacerbations mais l'essai n'a pas été reproduit.
Les antitussifs : la toux joue un rôle protecteur au cours de la BPCO. L'utilisation régulière d'antitussifs n'est donc pas recommandée.
D'après « *Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease : Global Strategy for the Diagnosis, Managment, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, NHLBI/WHO Workshop Report», National Institutes of Health National Heart Lung, and Blood Institute
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