Des rappels plus systématiques

LE TÉTANOS est une maladie infectieuse due à l’exotoxine produite par les spores du Clostridium tetani. A l’occasion d’une plaie, le bacille anaérobie à Gram positif pénètre dans l’organisme. La toxine tétanique, disséminée dans la circulation générale, en bloquant la libération des neuromédiateurs (glycine, Gaba), va entraîner, après une incubation de 4 à 21 jours, des contractures et des spasmes musculaires. L’affection peut se présenter sous trois formes. La plus grave, le tétanos généralisé, est aussi la forme la plus fréquente (80 % des cas). Les deux autres, le tétanos localisé (à la région proche de la plaie) et la forme céphalique avec atteinte de l’encéphale et/ou des nerfs crâniens, sont moins fréquentes et ne sont pas incluses dans la déclaration obligatoire (DO).

Selon le bilan réalisé par l’Institut de veille sanitaire à partir des données de la DO, 67 cas de tétanos ont été déclarés entre 2002 et 2004, respectivement 17, 30 et 20 pour les trois années, ce qui correspond à une incidence de 0,28, 0,50 et 0,33 cas par million d’habitants.

«On note une décroissance de l’incidence du tétanos jusqu’en 1999, puis une réascension et une phase en plateau au cours de ces dernières années», commente Denise Antona, auteure de de l’analyse publiée dans le « BEH » (n° 7/2006). La stabilisation intervient alors que l’âge moyen de la population française est en augmentation. En Europe de l’Ouest, seuls le Portugal et l’Italie se situent à des niveaux plus élevés qu’en France, alors que, en Espagne, en Suisse ou en Grèce, les incidences sont comparables. En revanche, les pays du nord de l’Europe ainsi que le Canada et les Etats-Unis sont à des niveaux d’incidence inférieurs, compris entre 0 et 0,3 par million d’habitants.

Comme dans les observations précédentes, la maladie affecte surtout les tranches d’âges les plus élevées, essentiellement des personnes de 70 ans, et principalement les femmes (64 %), «moins protégées que les hommes, revaccinés au cours du service militaire». Seulement trois malades avaient moins de 50 ans, dont un adolescent. Ces trois cas correspondent à des situations exceptionnelles : un migrant récent ; une personne sans domicile fixe, victime d’un accident de la voie publique avec polytraumatisme, dont une fracture ouverte de la jambe, qui n’aurait pas reçu de gammaglobulines lors de l’admission et chez qui la première injection du vaccin a été réalisée seulement 3 semaines après l’accident, soit le jour du début des signes. L’adolescent, lui, a déclaré un tétanos à la suite d’une blessure minime (écharde à l’orteil), mais il n’avait pas été vacciné en raison de l’opposition de ses parents.

D’une manière générale, l’étude du statut vaccinal, connu pour plus de la moitié des patients, permet d’affirmer que les cas surviennent chez des personnes mal ou non vaccinées. Il convient de rappeler que la maladie ne confère aucune immunité et que la vaccination avec une politique de rappel bien conduite demeure le seul moyen de prévention. Le vaccin, qui existe depuis 1938, est d’une efficacité et d’une innocuité quasiment parfaites. Obligatoire en France dès 1952, la vaccination doit débuter chez le nourrisson : trois doses à un mois d’intervalle, avec un rappel un an après, puis tous les dix ans. La couverture vaccinale, très bonne chez l’enfant (97 % à 24 mois), reste insuffisante chez l’adulte.

Graves conséquences.

Le défaut de vaccination peut conduire à de graves conséquences. Tous les cas notifiés ont été hospitalisés en service de réanimation médicale. Avec 16 décès, la létalité est de 24 %. Si 34 patients ont guéri sans séquelles, 17 patients ont signalé des séquelles : difficultés motrices, amyotrophies, complications ostéo-articulaires et de décubitus. Selon Denise Antona, «tous les cas et décès liés au tétanos pourraient être évités par une meilleure application de la politique des rappels antitétaniques (tous les dixans chez l’adulte) et, en cas de plaie, par la vaccination et l’administration d’immunoglobulines spécifiques humaines» si nécessaire. Le cas de l’adolescent, chez qui la vaccination antitétanique, commencée en réanimation, n’a pu être poursuivie en raison du refus des parents – qui ont aussi refusé de vacciner les autres membres de la fratrie – a conduit les autorités sanitaires à mettre en oeuvre une procédure médico-légale.

Enfin, la surveillance épidémiologique pourrait bénéficier d’une meilleure notification. Avec seulement 56 % des cas déclarés, la maladie reste encore imparfaitement notifiée en France. Quelque 61 départements n’ont déclaré aucun cas (59 en Métropole, plus la Guadeloupe et la Guyane). Vingt-neuf ont signalé 1 seul cas et 15 en ont notifié de 2 à 5 cas, dont la Martinique 3 cas et la Réunion 4 cas, dans les DOM.