DANS le domaine de l'ostéoporose, l'année 2006 a été riche en décisions, avec le remboursement, dans certaines conditions, de l'ostéodensitométrie et des traitements anti-ostéoporotiques (à l'exception du tériparatide) avant la première fracture.
Chez la femme ménopausée, qu'elle soit ou non sous traitement hormonal substitutif, un premier examen ostéodensitométrique est désormais remboursé en cas d'antécédent de fracture, de pathologie et/ou de traitement potentiellement inducteur d'ostéoporose, d'antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au premier degré, d'indice de masse corporelle < 19 kg/m2, de ménopause avant 40 ans quelle qu'en soit la cause ou de prise de corticoïdes d'une durée d'au moins trois mois consécutifs à une dose > 7,5 mg/j d'équivalent prednisone. Un deuxième examen ostéodensitométrique est remboursé en cas d'arrêt du traitement ou chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu'un traitement n'a pas été mis en route après une première ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie ; dans cette situation, un deuxième examen peut être demandé trois à cinq ans après le premier en fonction de l'apparition de nouveaux facteurs de risque. «Le remboursement de l'ostéodensitométrie est donc assez restrictif dans le cadre du suivi, ce que je trouve regrettable à titre personnel, car le suivi de l'ostéoporose est compliqué», souligne le Pr Cortet.
La stratégie thérapeutique.
L'arsenal thérapeutique de l'ostéoporose s'est considérablement élargi et les recommandations de l'Afssaps, qui précisent les choix thérapeutiques possibles dans bon nombre de situations, constituent un outil d'aide à la décision.
«Il importe avant tout de rappeler que les mesures non médicamenteuses s'appliquent à tout âge. La pratique d'une activité physique est à conseiller; elle doit être adaptée à l'âge et au handicap et doit être une activité en charge, par exemple 30minutes de marche à pied trois fois par semaine. Les apports en calcium doivent être suffisants; une carence prolongée en calcium expose à une baisse de la masse osseuse et à un risque de fracture accru. De même, il faut veiller à un apport correct en protides, puisqu'il existe une corrélation positive entre la densité osseuse et la consommation de protéines animales. Il faut lutter contre les toxiques que sont le tabac, quelle que soit la consommation, et l'alcool en excès. Enfin, la prévention des chutes est importante; les sujets chez lesquels l'appui monopodal ne peut être maintenu plus de 5secondes sont à risque plus élevé de chute», rappelle le Pr Cortet.
Chez les femmes ayant une densité minérale osseuse basse, les recommandations précisent les modalités thérapeutiques. En cas d'antécédents de fracture vertébrale ou de hanche, tous les traitements ont fait la preuve de leur efficacité.
En l'absence d'antécédents de fracture vertébrale ou de la hanche, la stratégie dépend notamment de l'âge. Chez une femme de 50 à 60 ans, en présence de bouffées de chaleur, il est possible de prescrire un traitement hormonal substitutif pour une durée relativement brève, de l'ordre de cinq ans. En l'absence de bouffées de chaleur, lorsque le T-score est < – 3, on peut prescrire du raloxifène, un biphosphonate ou le ranélate de strontium. Lorsque le T-score est < – 2,5, le traitement est préconisé s'il existe d'autres facteurs de risque (maigreur, prise de corticoïdes…).
Chez les femmes âgées de 60 à 80 ans, le seuil d'intervention thérapeutique est à 2,5 et le traitement hormonal substitutif n'a plus sa place.
Enfin, chez les femmes très âgées, de plus de 80 ans, le choix se fait entre un biphosphonate et le ranélate de strontium ; d'autres facteurs doivent être absolument pris en compte : la carence en vitamine D et le risque de chute.
A tous les âges, en cas d'antécédent de fracture périphérique (excepté la hanche), le seuil d'intervention est un T-score < – 2.
Ne pas négliger les fractures vertébrales.
Par ailleurs, le Pr Cortet souligne l'attention qui doit être portée aux fractures vertébrales. Quatre femmes de plus de 50 ans sur dix feront au moins une fracture ostéoporotique, touchant à part égale poignet, vertèbre et hanche. Des chiffres élevés, qui de plus ne concernent que les fractures diagnostiquées. «On sait que seule une fracture vertébrale sur trois est diagnostiquée, les symptômes étant souvent frustes ou négligés. Et si 50 à 70000 fractures vertébrales sont reconnues chaque année, leur nombre réel est plus proche de 200000. Or les travaux récents soulignent la gravité de ces fractures qui exposent à un risque élevé de récidive (multiplié par 3 après une première fracture vertébrale, par 9 à 10 après la deuxième et par 15 ou 16 après la troisième) et s'accompagnent d'une surmortalité supérieure à 20%. Une situation d'autant plus regrettable que les traitements anti-ostéoporotiques ont une efficacité sur les fractures vertébrales supérieure à celle observée sur les fractures de hanche.»
D'après un entretien avec le Pr Bernard Cortet, Chru, Lille. * « Ostéoporose : conseils pour une prise en charge efficace et à long terme ». Mercredi 14 mars 2007, 16 heures-17 h 30. Session présidée par le Pr Bernard Cortet et parrainée par les Laboratoires Servier.
Pour s'inscrire : www.lemedec.com ou secretariat@lemedec.com. Renseignements : 02.38.90.80.06.
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