De nombreux progrès en matière d'anatomie pathologique des veines superficielles ont été faits, grâce à l'exploration écho-Doppler et surtout à une meilleure définition des machines. Celles-ci donnent des images plus fines, non seulement des veines, mais aussi des tissus sous-cutanés. De plus, l'écho-Doppler couleur permet d'identifier un certain nombre de reflux qui n'étaient pas visibles auparavant par l'écho-Doppler pulsé. Désormais, on comprend mieux l'écho-anatomie des veines. Elle permet de distinguer des veines saphènes, grandes et petites, des veines perforantes qui font communiquer les veines profondes avec les veines superficielles, et des veines communicantes qui relient le réseau veineux superficiel, les veines grande saphène et petite saphène.
Les varices périnéales
Toutes les varices ne sont pas alimentées uniquement par une insuffisance ostiale. Dans certains cas, le reflux peut venir, par exemple, de varices périnéales. C'est grâce à l'examen clinique et à l'écho-Doppler qu'on peut localiser le niveau de reflux de cette veine périnéale qui se développe souvent chez la femme au cours des maternités. « Lors de ce congrès, explique le dr Frédéric Vin une étude que j'ai présentée* a mis en évidence par écho-Doppler l'existence d'une jonction entre la veine périnéale et la veine grande saphène, toujours située à 10 cm de la jonction saphéno-fémorale. » Ainsi, dans un grand nombre de cas, les 10 derniers centimètres de la saphène qui vont jusqu'à la veine fémorale sont continents ; les valvules sont fonctionnelles. Tout reflux provenant de ces varices périnéales alimente le reflux du tronc de la saphène sous-jacente. On peut donc se demander quel est l'intérêt de faire systématiquement une crossectomie et un stripping.
Le reflux préostial
Grâce aux travaux, notamment du Dr A. Pieri (Florence), on a montré l'existence d'un reflux préostial. Deux valvules ont été identifiées : d'une part, une valvule ostiale, au niveau de la jonction entre la veine saphène et la veine fémorale commune ; d'autre part, à 1 cm environ au-dessous, une valvule préostiale. Grâce au codage couleur, on s'est aperçu que dans un grand nombre de cas, le reflux ne venait pas de la valve ostiale, mais de ce qu'on appelle le contingent inguino-abdominal constitué par des veines de la paroi abdominale, qui donnent un reflux au niveau de la valve préostiale et donc un reflux tronculaire.
Enfin, des Français et des Italiens ont montré qu'il fallait distinguer la saphène des veines accessoires. Plusieurs travaux, notamment ceux de Philippe Lemasle et de Stephano Ricci** ont montré que la saphène était toujours située dans le compartiment saphénien, composé par l'aponévrose du muscle et un fascia qui l'enveloppe. A l'intérieur de ce compartiment, la saphène est fixée grâce à des microligaments. Mais, dans certains cas, il y a des branches collatérales, appelées « collatérales accessoires », qui traversent le fascia pour devenir plus superficielles. Enfin, dans un autre travail, on a montré que souvent, la saphène n'était pas incontinente sur tout son trajet, depuis la jonction jusqu'à la cheville. Dans un grand nombre de cas, le reflux s'arrête soit à mi-cuisse, soit au tiers inférieur de cuisse ; et dans 41 % des cas, il n'y a pas de reflux sur la saphène jambière. Devant l'existence de ces branches collatérales accessoires, la chirurgie classique des varices qui associe systématiquement une crossectomie et un stripping de la saphène, ne semble plus adaptée.
D'après un entretien avec le Dr Frédéric Vin, président de la Sphlébologie (Paris.
* The sapheno-pudendal junction : F. Vin.
** Eco-Anatomical patterns of the LSV in normal subjects and varicose veins patients : S. Ricci
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