Cette étude s’est fixée comme objectif principal de réaliser un recueil prospectif de la mortalité des patients diabétiques de type 2 (DT2) sur une durée de 6 ans, selon qu’ils recevaient en plus de la metformine, soit un sulfamide hypoglycémiant (SU/m), soit un inhibiteur de la DPP4 (DPP4/m).
27 251 patients sous SU/m et 5 215 sous DPP4/m ont été suivis pendant 6 ans et la mortalité globale enregistrée. Pour plus de pertinence parmi les deux groupes de dimension différente, il a été procédé à un appariement retenant, selon deux formules différentes, soit 5 447 patients dans chaque groupe de traitement (appariement direct) soit 6 901 (approche dite de propensité).
Résultat, selon la première méthode il a été enregistré 96 décès sous SU/m contre 40 sous DPP4/m, soit un ratio de 10,2 pour 4,9 décès/an/1 000 patients, donc 1,85 fois plus sous SU/m que sous DPP4/m ; IC
Selon les auteurs, ceci devrait être pris en considération par les organismes britanniques régulateurs (NICE) dans l’établissement des recommandations, qui ont jusqu’alors priorisé la bithérapie la plus ancienne et la moins coûteuse : soit les sulfamides hypoglycémiants après échec ou résultats insuffisant sous metformine seule.
De telles études seront indéniablement nécessaires à l’établissement ou pour faire évoluer les recommandations du NICE en Grande Bretagne ou celles de l’HAS/ANSM en France. En effet, jusqu’alors, les travaux ont mis l’accent sur la seule « non-supériorité » des nouvelles molécules (DPP4), par rapport aux sulfamides hypoglycémiants, sur le critère de la réduction de l’HbA1c.
Les sulfamides ont ainsi été privilégiés, puisque jugés au moins équivalents et beaucoup moins coûteux. De plus, ils sont présumés sans surrisque de mortalité cardiovasculaire et globale, ni surcoûts directs ou indirects. En effet, ils sont supposés, a priori, ne pas avoir d’effets indésirables graves à long terme, malgré l’absence d’études versus comparateur, construites à cet effet.
Dans le même temps, la sécurité pancréatique de la classe des inhibiteurs de la DPP4 a été mise en doute, bien qu’actuellement les agences elles-mêmes (FDA, EMA, ANSM), ne retiennent aucun risque de cette nature.
En somme, selon nous, après quelques années d’usage des nouvelles médications, les agences devraient savoir reconsidérer les recommandations, soit en les durcissant si les nouveaux venus s’avèrent à risque ou offrir un faible rapport bénéfice risque... soit à l’inverse, en les révisant en faveur des plus récents sur le marché, à la lumière d’études de morbimortalité comme celle-ci, ou en estimant les coûts globaux de toutes les dépenses de santé (comme par exemple ceux liées aux conséquences des hypoglycémies sévères).
En somme, ces auteurs posent des questions importantes : dispose-t-on d’outils adaptés pour établir des recommandations et calculer des coûts, ou se repose-t-on sur des hypothèses de principe, et des calculs sommaires ? Ici, on doit retenir que si les méthodes utilisées sont vraiment adaptées, la surmortalité globale des sulfamides hypoglycémiants vs DPP4 est de 50 à 80 %. Et ce n’est vraiment pas rien !
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