LES DOULEURS abdominales posent souvent des problèmes diagnostiques. Quand minimiser ce symptôme fréquent ? Quand compléter l’examen clinique par l’imagerie ? Quelle technique privilégier ? La Société française de radiologie a publié des recommandations** qui permettent à tout praticien d’opter pour le bon examen suivant des règles de bonnes pratiques validées (voir encadré). On sait en effet que la demande d’imagerie est importante devant cette situation clinique fréquente exposant l’enfant à une irradiation des organes sensibles. Ainsi, faut-il utiliser avec parcimonie le scanner. Ses indications doivent être limitées aux tumeurs, aux maladies inflammatoires du grêle, aux traumatismes et à certaines situations postopératoires, note le Pr Patrick Le Dosseur (Rouen). L’ASP est, dans la majorité des cas, peu contributif. C’est donc l’échographie qui est l’examen de première intention dans la plupart des situations.
Que dire de nouveau sur une situation aussi fréquente que celle de l’enfant fébrile ? Si ce thème a été choisi dans cette session d’actualités 2006, c’est parce que l’abord du symptôme fièvre a récemment évolué.
Le confort de l’enfant avant tout.
L’objectif du traitement a en effet changé : c’est le confort du petit patient et non plus la lutte acharnée contre les dizièmes de degré de trop… Plusieurs raisons à cette évolution : la fièvre assure un meilleur rendement de certaines réactions immunitaires, la mortalité est accrue dans les infections sévères avec normo- ou hypothermie, l’hyperthermie majeure est exceptionnelle, les convulsions fébriles simples ne sont pas efficacement prévenues par un anti-inflammatoire seul ou associé au diazépam. C’est donc bien à une révolution culturelle que nous assistons, une révolution qu’il va falloir intégrer dans la pratique et faire accepter par les parents. Le Dr Pierre Foucaud (Versailles) la résume ainsi : «Il convient de traiter le confort de l’enfant… sans trop s’inquiéter du thermomètre…» Pour atteindre cet objectif, certaines idées reçues doivent aussi être battues en brèche. Le bain est souvent très inconfortable pour l’enfant et n’apporte guère de résultat. S’il faut éviter de surcouvrir l’enfant fébrile, il est inutile de le déshabiller complètement, surtout en phase d’installation de la fièvre. L’intérêt d’un ventilateur ou d’un brumisateur est de plus en plus avancé, mais sans être à ce jour validé. Reste une valeur sûre : faire boire. Quant au débat sur les associations d’antipyrétiques, il semble pratiquement clos. Les experts s’accordent en effet pour privilégier la monothérapie, avec en général le paracétamol en première intention, bien que l’ibuprofène soit un peu plus rapidement efficace, mais au prix d’effets secondaires potentiels un peu plus fréquents. En fait, la SFP propose de «privilégier le paracétamol à la dose de 15mg/kg/prise toutes les six heures si l’enfant est inconfortable». L’Afssaps n’indique pas de hiérarchisation, mais met en exergue les contre-indications, en particulier la varicelle, des Ains, ainsi que leurs précautions d’emploi et leurs effets indésirables.
Un plan d’élimination de la rougeole.
Le calendrier vaccinal lui aussi évolue et, maintenant presque chaque année, le médecin doit revoir sa pratique. En 2005, une deuxième dose de ROR entre 12 et 24 mois a été ajoutée. La première dose est recommandée dès 12 mois, et même dès 9 mois pour les nourrissons en collectivité. Cette modification s’est imposée dans le cadre du plan 2005-2010 d’élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale dans notre pays. Il faut en effet augmenter la couverture vaccinale à plus de 95 %, alors qu’elle n’est que de 87 % en moyenne, avec des taux beaucoup plus faibles dans certaines régions. Rappelons également que, depuis 2005, la rougeole fait partie des maladies à déclaration obligatoire.
La résurgence de la coqueluche chez les nourrissons incite à préconiser la vaccination la plus précoce possible, dès 2 mois. Il faut aussi vacciner les contaminateurs, c’est-à-dire les adolescents et les adultes. Le calendrier vaccinal précise qu’un rappel est nécessaire entre 11 et 13 ans, avec un rattrapage des jeunes adultes qui ne l’auraient pas eu. Les futurs parents et les professionnels de la santé doivent eux aussi bénéficier d’un rappel. Enfin, le Pr Joël Gaudelus (Bondy) a souligné l’intérêt du vaccin pneumococcique conjugué qui lui aussi doit être débuté dès l’âge de 2 mois pour protéger efficacement le nourrisson, puisque l’on sait que le premier pic des méningites à pneumocoque survient entre 4 et 6 mois. Quant au BCG, il reste obligatoire à 6 ans ou à l’entrée en collectivité, il est recommandé dès le premier mois dans les milieux à risque. En revanche, les réactions tuberculiniques de contrôle sont supprimées ainsi que la revaccination. La question de l’arrêt de la vaccination systématique contre la tuberculose chez le nourrisson et le jeune enfant reste encore sujet de débat, peut-être sera-t-il tranché d’ici à la prochaine mise à jour du calendrier vaccinal, à l’été 2006.
En revanche, les controverses concernant la prise en charge de la dermatite atopique de l’enfant devraient avoir été levées depuis la publication de recommandations à l’issue de la conférence de consensus d’octobre 2004. Parmi les points importants relevés par le Dr Michel Navel (Ancenis), l’inutilité des examens complémentaires, sauf dans quelques circonstances particulières : des formes graves en échec d’un traitement bien conduit, les dermatites s’accompagnant d’une stagnation pondérale et les eczémas avec manifestations associées évoquant une allergie alimentaire, respiratoire ou de contact. L’éviction de l’allergène peut améliorer la dermatite atopique en cas d’allergie de contact, mais l’amélioration des lésions cutanées est discutable et discutée en cas d’allergie alimentaire ou respiratoire, note le Dr Navel.
*Présidente de la Société française de pédiatrie. **www.sfrnet.org
Les causes de douleurs abdominales les plus fréquentes et les examens à privilégier
• Adénolymphite échographie
• Appendicite clinique ± échographie
• Gastro-entérite clinique
• Constipation clinique, rarement ASP
• Hirschsprung clinique + lavement + rectomanométrie + biopsie
• Invagination échographie + lavement à l’air
• Lithiase échographie + ASP
• Meckel échographie ± scintigraphie
• Occlusion clinique, ASP ± lavement ou scanner
• Pneumonie radiographie pulmonaire de face
• Tumeur échographie + scanner ou IRM
• Posttraumatiques,
postopératoire : échographie ± scanner
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