L'EAU et les substances dissoutes dans l'eau traversent la barrière de filtration glomérulaire en fonction d'un gradient de pression entre le capillaire glomérulaire et l'espace urinaire. Plusieurs mécanismes s'opposent au passage des protéines ; le glycocalyx qui tapisse les cellules endothéliales est chargé négativement, il repousse les protéines chargées positivement et les molécules de poids moléculaire élevé ; la membrane basale se comporte comme un gel dans lequel les protéines diffusent plus ou moins facilement en fonction de leur taille et de leurs caractéristiques physico-chimiques ; enfin, les cellules épithéliales ou podocytes représentent probablement les éléments essentiels de la barrière de filtration glomérulaire.
Les podocytes sont reliés entre eux par des protéines qui constituent le diaphragme de fente ; parmi elles, la néphrine et la podocine ont un rôle important. Une mutation de l'une ou l'autre de ces protéines peut être responsable du développement d'un syndrome néphrotique chez l'enfant. Des souris invalidées pour ces protéines ont été obtenues, elles développent un syndrome néphrotique. Au cours de certaines pathologies, en particulier le diabète, l'expression de ces protéines peut être diminuée.
Angiotensine II.
Il est intéressant de comprendre comment le blocage du système rénine angiotensine intervient sur ces éléments. La première action connue de ces médicaments est hémodynamique. En effet, l'angiotensine II entraîne une vasoconstriction de l'artère efférente du glomérule supérieure à la vasoconstriction de l'artère afférente ; elle augmente donc la pression dans le capillaire glomérulaire lorsque sa production locale est élevée. En clinique, les IEC et les antagonistes des récepteurs AT-1 de l'angiotensine II (ARA II) lèvent la vasoconstriction de manière efficace et entraînent une diminution de la pression dans le capillaire glomérulaire, ce qui probablement intervient dans la diminution de la protéinurie observée avec ces classes thérapeutiques.
«L'effet antiprotéinurique des IEC ou des ARAII, précise J.-C. Aldigier, n'est pas uniquement lié à une baisse de la pression capillaire, il l'est à une modification de la perméabilité de la barrière de filtration glomérulaire. L'angiotensine II intervient sur les podocytes en diminuant l'expression de la néphrine et de la podocine; les IEC et les ARAII rétablissent cette expression.»
En outre, l'angiotensine II a un effet inflammatoire, elle favorise le recrutement de cellules inflammatoires dans les glomérules et stimule la sécrétion de cytokines et de facteurs de croissance. «Ces modifications, note J.-C. Aldigier, vont altérer la structure et la perméabilité de la barrière de filtration glomérulaire et entraîner le développement d'une protéinurie.»
D'après un entretien avec le Pr Jean-Claude Aldigier, service de néphrologie, CHU Dupuytren, Limoges
La barrière glomérulaire
Elle est constituée du côté sanguin par les cellules endothéliales tapissées d'une substance, le glycocalyx, couche moléculaire riche en hydrate de carbone de 10 nm d'épaisseur, de composition anionique.
Les cellules endothéliales recouvrent la face interne de la membrane basale ; celle-ci est constituée d'un gel dans la composition duquel entre du collagène, des glycoprotéines et des protéoglycans chargés négativement.
Sur ce gel reposent les cellules épithéliales, ou podocytes, qui envoient des prolongements cytoplasmiques, ou pédicelles, sur la face externe de la membrane basale.
Deux pédicelles voisins délimitent un espace, la fente épithéliale, et entre deux pédicelles est tendu un diaphragme, le diaphragme de fente. Cette couche est inextensible et assure la solidité de la barrière de filtration glomérulaire. Dans les conditions physiologiques, les protéines d'un diamètre supérieur à 55 Å ne peuvent pas passer la barrière glomérulaire.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature