« Adopter une attitude thérapeutique multifactorielle (LDL-c < 100 mg/dl, PA = 130/80 mm Hg) infléchit la mortalité globale et les complications vasculaires chez le diabétique de type 2. Il n'y donc aucune raison de ne pas traiter très fort au début du diabète. Après la bataille, c'est peine perdue, lorsque l'insulinorésistance et l'insulinopénie sont bien avancées et leurs dégâts irréversibles », résume le Pr Gérard Salma, ancien chef du service de diabétologie de l’Hôtel-Dieu (Paris). Une conduite à tenir éclairée par les résultats des grandes études ACCORD, ADVANCE, VADT et Post-UKPDS 2008-2009 qui corroborent les objectifs stratifiés d'HBA1c de la HAS 2006 : 6,5% en bithérapie précoce et 7% en trithérapie ou sous insuline.
L’idée d’objectifs glycémiques un peu moins sévères rassemblent aussi les experts : se rapprocher de 7%, peut-être même 7,5% pour les DT2 à haut risque cardiovasculaire, soit 80% d’entre eux, et réserver l’objectif de 6,5% au sujet jeune, sans trop de complications cardiovasculaires, peu à risque d'hypoglycémie et à l’ancienneté du diabète relativement courte. « Dans le diabète découvert à un stade précoce, explique le Dr Pierre Fontaine (Service de diabétologie CHRU Lille, Faculté de médecine, Université Lille 2), on se doit de rechercher d’emblée et de maintenir durablement la quasi normalisation glycémique en retenant un objectif HbA1c inférieur à 6,5%.
Tout d’abord, en plus des mesures hygiéno-diététiques, metformine pour tout le monde (ou inhibiteurs des alphaglucosidases (IAG) si intolérance ou CI) »
En échec de monothérapie avec une HbA1c au-delà de 6,5%, de nouvelles options de bithérapie se présentent : la metformine associée à un insulinosécréteur (si IMC ≤ 27 kg/m2 et insulinopénie prédominante) ou à une glitazone (si IMC › 27 kg/m2 et surcharge pondérale marquée, témoignant d’une insulinorésistance,) voire les insulinosécréteurs associés à une glitazone (en cas d’intolérance ou CI à la metformine) ou même les insulinosécréteurs et les IAG (si hyperglycémie post-prandiale importante avec cependant une efficacité moindre sur l’HbA1c). Dernière option en date, « dès que l’on est sorti depuis plus de six mois de l’objectif de 6,5% d’HbA1c, détaille Pierre Fontaine, il est logique d’ajouter les inhibiteurs DPPIV à la metformine, avec une efficacité entre -0,8 et -1,2% d’HbA1c selon le niveau de départ ». Ces derniers venus ont plusieurs atouts: monoprise, pas de titration ni de risque hypoglycémique, et neutralité sur le poids. S’ils s’utilisent tôt dans l’escalade thérapeutique, les agonistes du GLPI (glucagon-like peptide-1), s’adressent quant à eux au patient qui échappe à une bithérapie : en trithérapie voire en quadrithérapie ou même en substitution de l’insulinothérapie, avec l’avantage de la perte de poids. En effet, en échec de la bithérapie (HbA1c › 7%) d’autres options sont à considérer. Evaluée sur six mois, si l’HbA1c persiste au-delà de 8%, l’insulinothérapie s’impose ».
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