On estime actuellement que les dysfonctions érectiles concernent plus de 10 % des hommes, soit 30 millions d'Européens. Prévalence globale qui augmente avec l'âge et selon le contexte personnel et médical. En outre, certaines études montrent que les patients n'osent pas parler de leurs troubles érectiles à leur médecin et qu'ils sont peu nombreux à consulter (22 %), même si plus de la moitié connaissent l'existence d'un médicament.
La mise sur le marché de l'apomorphine p
La mise sur le marché de l'apomorphine par voie sublinguale, avec Uprima (Laboratoires Abbott) et Ixense (Laboratoires Takeda), représente un progrès notable pour un traitement d'action centrale des dysfonctions érectiles. L'apomorphine tend à inhiber les influx sympathiques qui bloquent l'érection et à stimuler le parasympathique qui favorise l'érection.
- Uprima, dont le principe actif est le chlorhydrate d'apomorphine, dont la rapidité d'action facilite une certaine spontanéité. On sait que l'érection pénienne relève d'un mécanisme neuro-vasculaire mettant aussi en jeu des facteurs hormonaux et psychiques dont le neurotransmetteur prédominant est la dopamine, qui agit plus spécifiquement sur les récepteurs D2. Les différents stimuli sexuels intégrés au niveau central se transmettent au niveau du pénis par la moelle épinière, ce qui entraîne une relaxation des muscles lisses du corps caverneux. En ce sens, Uprima, agoniste dopaminergique, a une action centrale qui vient renforcer le mécanisme physiologique de l'érection. Les études cliniques confirment son efficacité, avec un délai moyen de vingt minutes pour l'obtention d'une érection rigide, durable et reproductible, tout en respectant les différentes phases de l'érection (désir, orgasme, éjaculation) et la satisfaction de la partenaire.
En outre, une étude menée chez plus de 5 000 patients présentant un diabète, une HTA, une hypertrophie bénigne de la prostate, une atteinte cardio-vasculaire, un tabagisme... montre qu'Uprima 3 mg permet de doubler le taux d'érection par rapport aux érections spontanées pour les dysfonctions érectiles modérées et légères et triple le taux de base pour les dysfonctions érectiles sévères. Succès qui se maintient après dix-huit mois chez les patients répondeurs au traitement.
Uprima est proposé sous forme de comprimés sublinguaux à deux dosages (2 mg et 3 mg). Il est conseillé de démarrer le traitement avec 2 mg, pour augmenter éventuellement à 3 mg par la suite, sans ajustement posologique chez le sujet âgé. La majorité des effets secondaires le plus fréquemment rapportés (nausées, céphalées, vertiges, rhinites) est d'intensité modérée, limitée dans le temps et s'estompe au fil des prises. L'apomorphine n'ayant pas d'action sur le système cardio-vasculaire, Uprima peut être utilisé dans le cadre de pathologie cardio-vasculaire et chez les hypertendus contrôlés. En outre, aucune recommandation spécifique ne concerne les sujets âgés, hypertendus, diabétiques, avec une pathologie cardio-vasculaire ou une hypertrophie bénigne de la prostate.
- Ixense a aussi pour principe actif le chlorhydrate d'apomorphine, qui agit au niveau central par un mécanisme d'activation dopaminergique sur les aires hypothalamiques et associatives. Il s'ensuit une amplification de la cascade des neuromédiateurs proérectiles qui induisent une érection rapide, de 18 à 19 minutes en moyenne, autorisant souplesse et spontanéité dans le couple. Mécanisme d'action original, puisque l'érection va suivre son cours normal dès lors qu'elle est déclenchée, et qui rappelle que le premier organe sexuel de l'homme est son cerveau. Les résultats de l'évaluation clinique d'Ixense menée chez plus de 5 000 patients se révèlent significatifs pour une dose de 3 mg, puisque le taux d'érections (suffisantes pour permettre un rapport sexuel) est passé de 21,9 à 46,9 % contre 32,9 % sous placebo.
En pratique, le comprimé se dissout en 10 minutes et le délai moyen d'action est de 18 à 19 minutes. Sa durée de vie est très courte (autorisant une éventuelle deuxième prise 8 heures après la première prise). Les effets secondaires sont bénins et peu fréquents (nausées, céphalées, vertiges) et s'estompent avec la poursuite du traitement.
Deux posologies (2 mg et 3 mg) sont proposées, en conseillant de démarrer le traitement à la dose de 2 mg (pour optimiser la tolérance) et de passer ultérieurement à 3 mg, si nécessaire, de ne pas dépasser 2 mg chez l'insuffisant rénal ou hépatique et de respecter les recommandations cardiologiques à l'effort physique en cas d'angor instable, d'insuffisance cardiaque sévère, d'infarctus récent. Ixense n'a pas d'interactions avec les antihypertenseurs. Une précaution d'emploi avec les dérivés nitrés est conseillée, sans qu'il s'agisse d'une contre-indication. Enfin, Ixense reste contre-indiqué si l'état cardiaque du patient n'autorise pas les activités sexuelles.
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
Après le sildénafil ou Viagra (Laboratoires Pfizer), premier représentant de la classe des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5), deux autres produits inaugurent une nouvelle génération de cette classe. Avec un profil pharmacocinétique différent, une plus grande puissance et sélectivité d'action et une amélioration du profil de tolérance, ces produits permettent de diversifier l'offre, tout en apportant différentes améliorations. Ils devraient apparaître prochainement sur le marché.
Le tadalafil, ou Cialis, développé par les laboratoires Eli Lilly Icos, se positionne comme un inhibiteur puissant de la PDE5 et est bien toléré aux doses employées dans plusieurs essais cliniques de phases II et III. Les résultats montrent notamment une amélioration des érections chez 88 % des patients ayant suivi le traitement pendant une semaine. En outre, la bonne efficacité de Cialis est particulièrement soulignée chez les patients diabétiques, dont plus de la moitié avaient une atteinte sévère artériopathique et neuropathique.
Le vardenafil, actuellement en cours de développement par les Laboratoires Bayer, se caractérise par sa sélectivité d'action, facilitant une érection proche de celle d'une érection spontanée. Cette sélectivité d'action se manifeste par un délai d'action plus court, de 20 minutes en moyenne, et une efficacité identique, qu'il s'agisse d'une dysfonction érectile organique, psychogène ou mixte. Les résultats d'une étude multicentrique menée auprès de 600 patients ayant des dysfonctions érectiles légères à sévères rapportent une amélioration des érections pour 80 % des patients, après quatre semaines de traitement, avec un maintien de cette efficacité pendant les douze semaines de l'étude. En outre, le vardenafil se révèle efficace quel que soit l'âge du patient ou le degré de sévérité du trouble érectile. Ce nouvel inhibiteur de la PDE5 est vraisemblablement attendu sur le marché européen en 2003.
Les traitements locaux relèvent des injections intracaverneuses de prostaglandine 1 (PGE1), dont l'efficacité est reconnue. On dispose depuis cinq ans de l'alprostadil (Edex des Laboratoires Schwartz Pharma), une PGE1 combinée à de l'alphacyclodextrine (pour stabiliser le produit et lui conférer sa reproductibilité), qui agit par un effet relaxant sur les fibres musculaires lisses. L'injection intracaverneuse d'Edex entraîne une érection rapide, entre 5 à 10 minutes, chez 90 % des patients et dure 20 minutes. On note peu d'effets indésirables locaux, aucun effet systémique, peu d'interactions médicamenteuses, et notamment pas d'interaction avec les dérivés nitrés, ce qui permet sa prescription chez le patient coronarien.
L'année 2001 est marquée par le remboursement des injections intracaverneuses d'Edex puisque c'est la première fois qu'un traitement local des dysfonctions érectiles est remboursé. Edex en injection intracaverneuse est désormais inscrit sur la liste des médicaments d'exception, dans des indications strictement limitées aux pathologies organiques (paraplégies, tétraplégies, traumatismes du bassin compliquées de troubles urinaires, séquelles de chirurgie, séquelles de priapisme, neuropathie diabétique avérée, SEP).
Une grande innovation, cette année, avec la mise à disposition d'un nouveau mode d'administration de la prostaglandine PGE1 par voie urétrale, à l'aide du dispositif MUSE (Medical Urethral System for Erection) des Laboratoires Abbott. Ce dispositif permet de délivrer une dose de PGE1 au niveau de la portion distale de l'urètre, c'est-à-dire au niveau du gland, avec une petite canule. Moins invasif que l'injection intracaverneuse, MUSE est un dispositif stérile à usage unique qui délivre rapidement le principe actif. L'érection survient en 5 à 10 minutes et dure entre 30 et 60 minutes. L'efficacité de MUSE, évaluée chez plus de 2 500 patients souffrant de troubles de l'érection organique est très satisfaisante avec un taux de réponse entre 64 et 66 % avec, pour 88 % des patients, une acceptabilité jugée bonne. Proposé avec trois dosages (1 000 μg, 500 μg et 250 μg), MUSE peut être prescrit jusqu'à deux doses par 24 heures, sans dépasser 7 doses par semaine. Après une formation à la technique, le patient peut ensuite s'autoadministrer le traitement à son domicile. MUSE est sur la liste I, avec délivrance uniquement sur prescription médicale et n'est pas remboursé par la Sécurité sociale.
Le retour de la yohimbine
Quelque peu détrôné par les nouveaux traitements des dysfonctions sexuelles masculines, le chlorhydrate de yohimbine, connu depuis longtemps, est une thérapeutique efficace, bien tolérée, discrète, et préconisée dans les insuffisances érectiles non organiques, en particulier pour l'instauration d'une thérapie initiale.
La yohimbine est indiquée lorsqu'il existe des troubles essentiellement psychogènes et est une alternative de choix aux traitements symptomatiques, sachant que deux à trois semaines sont nécessaires pour voir apparaître l'efficacité du traitement.
La yohimbine revient au premier plan avec un nouveau dosage à 5 mg, et notamment le Yocoral 5 mg ( per os), qui a obtenu son AMM. Ce nouveau dosage permet la réduction du nombre de prises quotidiennes et ainsi une meilleure observance du traitement.
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