L'un des objectifs de l'étude rétrospective (1987-2001) présentée par le Pr F. Facon (hôpital de la Timone, Marseille) était d'apprécier l'importance globale des symptômes dans les polyposes naso-sinusiennes (PNS) corticorésistantes (donc nécessitant potentiellement une intervention) et, surtout, d'identifier des sous-groupes où l'expression symptomatique serait différente. Les résultats montrent la fréquence des troubles olfactifs (71 % d'anosmie, 28,4 % d'hyposmie), de l'obstruction nasale (dans 77,4 % des cas) et de la rhinorrhée (dans 63,5 % des cas). L'anosmie et l'obstruction nasale sont majorées chez les patients ayant une malade de Widal (PNS et intolérance à l'aspirine) à un stade clinique avancé. Deux nouveaux critères sont proposés, l'un radiologique, avec l'atteinte tomodensitométrique des sinus frontaux et sphénoïdaux, et l'autre anatomopathologique, avec l'hyperplasie glandulaire des polypes en postopératoire. Autrement dit, si la décision opératoire est liée aux deux critères essentiels que sont l'intensité des symptômes et la corticorésistance, cette corrélation avec d'autres facteurs a permis de définir des sous-groupes à forte incidence chirurgicale.
La chirurgie améliore les symptômes rhinologiques
Une étude rétrospective menée de 1985 à 1988 au CHU de Rangueil (Toulouse) auprès de patients d'une PNS traitée par évidement ethmoïdal bilatéral et corticothérapie locale montre que la quasi-totalité d'entre eux fait état d'un bon confort nasal. La symptomatologie fonctionnelle est globalement améliorée avec une moyenne des scores individuels postopératoires évaluée à 51 % pour l'hyposmie, 34 % pour la rhinorrhée et 32 % pour l'obstruction nasale. La dégradation de l'odorat est le symptôme le moins amélioré, notamment en cas d'obstruction nasale importante et d'opacités sinusiennes avant l'intervention. Aucune corrélation n'est retrouvée entre la corticothérapie locale et l'amélioration de l'obstruction nasale. Aussi sa place doit-elle être discutée en termes de durée et de mise en place postopératoire. Une surveillance prolongée est, par ailleurs, indispensable.
L'anosmie peut récidiver
Quant à l'évolution de l'anosmie dans la PNS opérée, toutes populations confondues, le Pr P. Dessi (hôpital de la Timone, Marseille) a tout d'abord rappelé qu'on note une amélioration spectaculaire au deuxième mois, les patients sont satisfaits de la deuxième à la quatrième année, puis la situation se dégrade progressivement au fil du temps. Une étude menée sur 433 patients opérés montre que les facteurs qui majorent le risque de récidive de l'anosmie sont : un stade clinique initial avancé, la maladie de Widal, l'hyperplasie glandulaire et l'atteinte du sinus frontal. Après un recul de 8 à 12 ans, il ne faut pas espérer améliorer plus de 43 % des patients. Ce qui suggère de ne pas considérer le critère « odorat » comme seul motif d'indication chirurgicale (sauf cas particuliers de certains métiers) et de prévenir les patients de ce risque de récidive à long terme.
La corticothérapie doit être contrôlée
Le Pr P. Bonfils a souligné le risque d'insuffisance chronique surrénalienne de la corticothérapie en rappelant une étude menée à l'hôpital européen Georges-Pompidou (Paris). Elle a porté sur 128 patients porteurs d'une PNS qui avaient reçu une corticothérapie au long cours mal contrôlée (prescripteurs multiples, automédication) ayant comporté plus de trois cures courtes par an (l'équivalent de 1 200 à 7 000 mg de prednisolone per os). Sept patients ont présenté une insuffisance surrénalienne chronique (taux très bas de cortisol plasmatique matinal et surtout cortisolémie insuffisante après test court au synacthène) exposant au risque d'insuffisance surrénalienne aiguë en cas de choc. Ces données incitent à une grande vigilance lors de la prescription de corticoïdes, en gardant toujours à l'esprit la possibilité de multimédications et/ou d'automédication et donc au risque d'insuffisance surrénalienne chronique, et en demandant un test court au synacthène dès que l'on suspecte plus de trois cures par an.
D'après les communications de F. Facon (Marseille), M. Folia (Toulouse), P. Dessi (Marseille) et P. Bonfils (Paris).
La place de la corticothérapie locale
Une étude menée à l'hôpital de Villefranche-de-Rouergue (Aveyron) concerne les résultats de la chirurgie endoscopique endonasale par ethmoïdectomie ou par nasalisation radicale (c'est-à-dire sphéno-ethmoïdectomie) suivie d'une corticothérapie inhalée pendant dix-huit mois. Ce protocole a l'avantage d'éviter l'automédication par voie orale.
Les résultats montrent 71 % de rémissions complètes, avec un recul de 28 mois en moyenne, et 18 % de rémissions incomplètes dans les limites du suivi de cette série, et ce sans différence significative entre les deux techniques chirurgicales.
Dr M. A.
D'après la communication de F. Cacès (Villefranche-d-Rouergue).
Des taux élevés de monoxyde d'azote dans la PNS
Le monoxyde d'azote expiré (ENO) est reconnu comme étant un bon indicateur du degré d'inflammation dans l'asthme et l'allergie respiratoire, et ses taux sont significativement élevés dans la PNS. Pour mieux comprendre la signification de cette augmentation dans la PNS, une équipe du CHU de Clermont-Ferrand a mené une étude auprès de 36 patients atteints de PNS et non asthmatiques et 26 témoins (non fumeurs, non asthmatiques, non atopiques et non traités). Tous ont subi des mesures de l'ENO, un bilan allergologique par tests cutanés et une recherche d'hyperréactivité bronchique (HRB) par un test à la méthacholine.
Le taux d'ENO s'est révélé significativement plus élevé dans le groupe PSN que dans le groupe témoin, mais ne différait pas significativement entre les les patients atopiques et non atopiques. Les résultats préliminaires semblent indiquer que le taux d'ENO est un marqueur du degré d'HRB dans la PNS. Il reste à déterminer précisément à partir de quelles valeurs il est souhaitable de déclencher des épreuves fonctionnelles respiratoires avec des tests à la méthacholine.
Dr M. A.
D'aprè la communication de L. Gilain (Clermont-Ferrand).
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