LA PRISE EN CHARGE DE L’ASTHME repose aujourd’hui en grande partie sur la corticothérapie inhalée, avec un rapport bénéfice risque très avantageux. Ce traitement permet de faire disparaître des symptômes aussi gênants que la toux, le sentiment d’oppression et les sifflements. « Pour autant, il pose un problème d’observance, d’où la nécessité de revoir régulièrement son patient, même si son asthme est considéré comme léger et bien contrôlé », insiste le Dr Garcia.
Quel est le niveau de contrôle de l’asthme ?
S’il n’y avait qu’une seule question à se poser, ce serait celle-ci ! Il est très important de demander à son patient asthmatique s’il a présenté des crises diurnes gênantes au point de nécessiter la prise d’un traitement, des crises nocturnes ayant entraîné un réveil (les plus inquiétantes), s’il a dû limiter certaines de ses activités de la vie quotidienne, s’il a eu recours aux bêta-2 mimétiques (Combien de fois ? À quelles occasions ?) et si les mesures du débit expiratoire de pointe ont permis de déceler une gêne respiratoire.
Des épreuves fonctionnelles respiratoires doivent être réalisées au moins une fois dans le suivi du patient pour s’assurer qu’elles sont normales. Le traitement de fond est évalué environ tous les 3 à 6 mois et doit être adapté au niveau de contrôle des symptômes. Un mauvais contrôle des symptômes, ou l’existence d’exacerbations, nécessite une majoration du traitement. À l’inverse, l’obtention d’un contrôle total des symptômes, impose de le diminuer. « De façon générale, chez un asthmatique recevant des corticoïdes inhalés, une réévaluation deux à trois fois par an s’impose », rappelle-t-il.
L’arrivée des thérapies ciblées.
Si la grande majorité des patients arrive à atteindre un niveau de contrôle acceptable, il reste des cas où l’asthme est insuffisamment contrôlé en dépit d’un traitement maximal, reposant sur une association de corticostéroïdes inhalés avec des bêta-2 mimétiques de longue durée d’action. On compterait ainsi quelque 30 000 asthmatiques sévères (mal contrôlés) en France. Dans ce type de situation, le traitement doit être renforcé, soit par un corticoïde par voie orale soit, en cas de terrain allergique, par un anticorps anti-IgE par voie sous-cutanée (omalizumab). C’est la première thérapie ciblée à avoir obtenu une autorisation de mise sur le marché dans l’asthme allergique sévère difficile à contrôler. L’amélioration obtenue est de l’ordre de 50 % pour les exacerbations sévères et de 44 % pour le recours aux urgences et ce, avec une très bonne tolérance. De leur côté, les patients notent une réelle amélioration de leur confort respiratoire. Se pose néanmoins la question de savoir combien de temps prescrire ce traitement ? La recommandation actuelle est d’au moins deux ans et au plus cinq ; mais à l’arrêt du traitement, certains patients voient à nouveau leur fonction respiratoire se dégrader, nécessitant la réintroduction de l’omalizumab.
« Comme le recours à l’omalizumab est limité aux patients allergiques*, des recherches ont porté sur d’autres voies inflammatoires mises en jeu, chez tous les asthmatiques, y compris non allergiques. Elles ont permis de débuter des essais cliniques de phase II et III avec des biothérapies : notamment l’administration d’anticorps anti-IL5 et anti-IL3 » poursuit le Dr Garcia. Ces essais prometteurs pourraient déboucher, si les bons résultats se confirment, sur la mise sur le marché de ces traitements d’ici trois à cinq ans.
D’après un entretien avec le Dr Antoine Garcia, hôpital Béclère, Clamart.
* L’autorisation de mise sur le marché stipule que « le traitement ne doit être envisagé que chez les patients présentant un asthme dont la dépendance aux IgE a été établie sur des critères probants ».
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