L'INFARCTUS DU MYOCARDE est classiquement considéré comme une urgence, ce terme traduisant les insuffisances coronaires avec mort progressive des cellules myocardiques secondaire à une ischémie prolongée. Actuellement, les auteurs préfèrent la dénomination de syndrome coronaire aigu, qui reflète mieux la diversité des situations cliniques. Le diagnostic est fondé sur la clinique, l'électrocardiogramme et/ou le dosage sanguin de la troponine 1 ou de la myoglobine et des CPK MB. Les deux formes de syndrome coronaire aigu, avec ou sans sus-décalage persistant du segment ST de l'électrocardiogramme, matérialisent l'infarctus myocardique dans sa forme traditionnelle et les syndromes anciennement nommés menace d'infarctus et infarctus sans onde Q. Dans tous les cas, le risque de décès du malade est majeur dans les premières heures. En effet, parmi les sujets du registre Monica (1), les patients qui décèdent au cours d'un syndrome coronaire avec ou sans sus-décalage persistant du segment ST le font dans les deux premières heures qui suivent l'apparition des symptômes. L'étude Gusto (2), a bien montré la relation entre la restauration rapide de la perméabilité de l'artère coronaire occluse, la qualité de la fraction d'éjection ventriculaire gauche et la mortalité à 30 jours.
Il était donc intéressant d'analyser la prise en charge préhospitalière actuelle des syndromes coronaire aigus avec sus-décalage persistant du segment ST, en particulier la stratégie de revascularisation, l'influence du délai de l'appel au médecin traitant et les éventuels traitements instaurés avant l'arrivée du service médicalisé d'urgence et de réanimation.
Concernant la stratégie de reperfusion, S. Albizzati et coll. (SAMU 54, Nancy) ont interrogé par téléphone un médecin permanent des 380 SMUR entre le 1er octobre et le 15 novembre 2003, et un questionnaire a été rempli. Au total, 336 questionnaires ont été colligés, parmi lesquels 233 ont été analysés alors que 103 n'étaient pas exploitables en raison de l'absence de protocole dans le service.
Les SMUR décident d'un délai dans 27 % des cas pour prendre la décision de revascularisation. La nature de ce délai est variable. Il peut s'agir du délai entre l'appel au centre 15, parfois l'arrivée du SMUR ou encore l'ECG, et la coronarographie. La valeur limite de ce délai est établie à 60 minutes dans 47 % des cas et à 90 minutes dans 38 % des SMUR. La stratégie mise en œuvre peut être une thrombolyse préhospitalière (60 % des cas), angioplastie ou thrombolyse, selon le délai (27 % des réponses) ou sans critère défini (9 %), ou enfin angioplastie seulement (4 % des cas).
L'un des éléments clé de cette enquête, selon son auteur, est l'absence de stratégie de reperfusion déclarée dans plus d'un SMUR sur 3. Par ailleurs, la nature du délai pour le choix d'une stratégie thérapeutique devrait être univoque.
Concernant l'influence de l'appel au médecin traitant sur les délais de prise en charge, JP Terrussot et coll. (CHU, hôpital du Bocage, Dijon) ont présenté les données de l'obseRvatoire des Infarctus de Côte d'Or (RICO). L'étude a porté sur 1 267 patients hospitalisés entre janvier 2001 et avril 2003. L'appel au médecin traitant a concerné 721 malades, soit 57 % des cas. Chez les sujets de ce groupe, le délai pré-hospitalier a été significativement plus long que lorsque l'appel n'impliquait pas un médecin traitant. Toutefois, ce paramètre n'a pas eu de répercussion sur les taux de reperfusion myocardique en phase aiguë ni sur la mortalité hospitalière.
Concernant les traitements institués avant l'arrivée du SMUR, une analyse réalisée au SMUR de Poissy et au SAMU de l'hôpital du Chesnay, portant sur 147 dossiers, a montré que le médecin est présent dans 40 % des interventions et que 12 % d'entre eux sont des cardiologues. Toutefois, seulement un patient sur 4 a bénéficié d'un traitement avant l'arrivée de l'équipe de transport médicalisé. Dans ce cas, les spécialités administrées sont des dérivés nitrés dans 15 % des cas, de l'aspirine, un bêtabloquant ou un antalgique non spécifique dans 1,7 % des cas.
D'après les communications de J. Sende, S. Albizzati, JP. Terrussot et L. Acouetey)
(1) Lancet 1999 ;353 :1547-1557
(2) N Engl J Med 1993 ; 239 :673-82
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