Exploration de la fonction coronaire
« Grâce au Doppler haute fréquence, l'évaluation de la réserve coronaire par échographie transthoracique est possible chez environ 80 % des sujets », déclare le Dr Alischa Scheublé (hôpital Bichat, Paris). La première étape de cette mesure, qui nécessite de l'opérateur un apprentissage spécifique, est réalisée en orientant le faisceau Doppler selon une incidence parasternale basse modifiée. Cette voie donne accès à l'exploration du flux circulant dans l'interventriculaire antérieure, dans sa partie moyenne et distale. L'enregistrement de la courbe de vélocité permet alors, en calculant l'intégrale du pic systolo-diastolique, d'estimer la valeur du débit de cet artère.
La réserve coronaire.
A l'état basal, seul un rétrécissement majeur de la lumière vasculaire, supérieur ou égal à 80 %, est de nature à diminuer l'amplitude de l'onde de flux. Il est possible de dépister des lésions moins importantes en sensibilisant la méthode par le calcul de la « réserve coronaire ». Le principe est simple. L'injection intraveineuse de 140 mg/kg/min d'adénosine entraîne une vasodilatation majeure qui diminue les résistances et accélère le flux artériel en quelques secondes. Le rapport des deux valeurs de vélocité (CRV), avant et après l'injection (débit maximal comparé à la valeur basale), reflète la capacité du réseau vasculaire à s'adapter pour satisfaire un accroissement des besoins. Une atteinte même modérée des vaisseaux épicardiques ou un trouble de la microcirculation limite ce paramètre, définit comme étant la « réserve coronaire ».
Première application : le diagnostic de sténose. Une valeur de CRV inférieure à 2 traduit un rétrécissement coronaire significatif avec une sensibilité et une spécificité de l'ordre de 90 %. Cet indice permet aussi, par répétition des mesures, la surveillance dans le temps de la perméabilité des stents. Après angioplastie et mise en place de dispositifs intracoronaires, la réserve coronaire s'améliore dès la première semaine. Il est alors facile de suivre l'évolution de ce paramètre, qui est précocement diminué en cas de resténose. Un contrôle identique peut être appliqué après revascularisation chirurgicale. Un pontage mammaire interne modifie le flux coronarien qui adopte le profil spécifique des artères systémiques. Tout obstacle se traduit par une modification de cet aspect particulier du signal Doppler. D'autres utilisations de cette méthode sont en cours d'évaluation, telles que la mesure de l'efficacité thérapeutique des coronarodilatateurs ou encore l'estimation des critères de reperfusion en phase aiguë d'infarctus du myocarde.
Des microbulles.
L'échocardiographie de contraste (MCE) permet d'explorer un autre aspect de la vascularisation myocardique : le recrutement des microvaisseaux. Elle consiste à injecter de minuscules bulles d'air, hyperéchogènes, dans la circulation sanguine. Transportées par le réseau coronaire, elles envahissent les capillaires de la paroi musculaire, qu'elles opacifient. Une sténose coronaire se manifeste d'abord par un retard d'obscurcissement du myocarde. Mais un autre élément est à prendre en considération : le degré d'imprégnation du muscle cardiaque. La paroi est d'autant mieux visualisée que la densité de bulles (proportionnelle à la perméabilité capillaire) est importante. La vascularisation des tissus peut ainsi être analysée de façon très précise. L'estimation de la fonction ventriculaire gauche globale et segmentaire s'en trouve améliorée et l'aspect fonctionnel de cette microcirculation a une valeur pronostique de premier ordre. Plusieurs travaux démontrent que les résultats obtenus juste après la reperfusion, en phase aiguë d'infarctus du myocarde, sont prédictifs de la viabilité myocardique à distance. Un segment hypokinétique ou akinétique a cinquante fois plus de chances de trouver une contractilité si les microbulles objectivent une revascularisation. Cette méthode est à l'heure actuelle la plus fiable dans cette indication, estime le Dr R. Senior (Londres). Ses résultats se montrent même supérieurs, selon lui, à des critères de référence, comme l'indice de reperfusion myocardique donné par l'angiographie, ou la normalisation du segment QT dans les heures suivant l'accident ischémique.
Cette valeur prédictive est encore améliorée en associant échographie de contraste et échographie à la dobutamine (DE). Principaux avantages de ces méthodes : elles sont non invasives, ne nécessitent pas une infrastructure lourde et peuvent être répétées au lit du malade pour un coût modique.
D'après les communications de A. Scheublé et R. Senior.
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