Dépistage des troubles visuels de l'enfant
Dès la naissance, le système visuel de l'enfant subit d'importantes transformations qui justifient un suivi adapté.Le dépistage de pathologies souvent insidieuses repose donc sur la connaissance du comportement visuel normal de l'enfant en fonction de son âge et des limites des tests employés. Dès la naissance, le nouveau-né ouvre spontanément les yeux. Le réflexe photomoteur est présent et les milieux sont transparents. Dans les trois premiers mois, le sourire-réponse et le clignement à la menace ou à l'éblouissement apparaissent progressivement. La poursuite se structure au cours du deuxième mois puis la convergence apparaît le mois suivant.
Avant 15 mois : l'étude du comportement au test de Teller.
L'évolution est plus nette à partir du quatrième mois où l'éveil autorise la réalisation du test de Teller (BB vision). Il mesure le pouvoir séparateur de l'œil à l'aide d'images en réseau de fréquence spatiale variable présentées sous formes de mires de résolution décroissante attirant le regard du bébé. L'observation de l'intérêt et de la direction du regard de l'enfant, à son insu, permet d'évaluer l'acuité visuelle. Cet examen est réalisable jusqu'à 15 mois en moyenne.
La réfraction objective sous cycloplégique est essentielle
Ensuite, l'enfant entre dans une période réfractaire à toute réponse permettant une évaluation quantitative. Toute la difficulté réside alors dans l'interprétation du comportement en fonction du test effectué. Au stade préverbal, une maladresse, avec un retard d'acquisition de la marche, ou une gêne nocturne sont parfois constatées, en plus d'un comportement visuel anormal finalement remarqué par l'entourage. A cet âge, les tests de vision stéréoscopique peuvent parfois être utilisés avec succès, l'enfant posant le doigt sur l'image vue en relief. Si les tests par appariement (Sheridan, Gardner) peuvent être employés avant l'âge verbal, l'expérience montre qu'ils sont peu fiables. La timidité, le désir de satisfaire la mère, le manque d'intérêt ou l'incompréhension masquée par un mimétisme difficile à dépister sont autant de sources d'erreur de l'évaluation visuelle. C'est dans cette tranche d'âge que les signes de la toupie et d'occlusion non réactive doivent être pratiqués, à la recherche d'une amblyopie, en complément d'une réfraction objective sous cycloplégique. Le risque de méconnaître une amblyopie par des tests d'acuité visuelle mal exploités justifie l'importance de cette mesure facilitée par les autoréfractomètres.
Au stade verbal, les optotypes peuvent être utilisés
Dès la parole acquise, les tests visuels avec optotypes à type de dessins (Rossano-Weiss), formes géométriques (E de Snellen, anneaux brisés de Landolt), échelles chiffrées ou la classique échelle de Monoyer peuvent être proposés en fonction de l'éveil de l'enfant, l'âge n'étant plus le principal facteur de variation. Toutefois, lors de l'examen, des précautions sont à prendre :
- débuter par l'œil le plus faible et par la mesure de l'acuité de près en respectant la distance utile ;
- occlure l'oeil non testé par un pansement ;
- varier l'ordre de présentation des tests ;
- et tenir compte de la timidité de l'enfant.
Le rôle des parents est à définir au cas par cas.
L'évaluation, avec certitude, de la vision d'un enfant est toujours difficile, mais sera aidée par une bonne maîtrise de ces examens spécialisés.
* hôpital Necker-Enfants malades
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