Oedèmes des membres inférieurs (2)

Des mécanismes et des causes

Publié le 20/03/2005

Article réservé aux abonnés

Trois causes principales

Il existe trois causes principales d'oedèmes des membres inférieurs : les causes cardiaques (insuffisance ventriculaire droite et insuffisance cardiaque globale, péricardite constrictive), les causes hépatiques (cirrhoses), les causes rénales (syndrome néphrotique). Le traitement de ces oedèmes est fonction de leur étiologie, elle-même responsable de leur mécanisme d'apparition.

Pression hydraulique

• L'augmentation de la pression hydraulique capillaire peut être due à une augmentation du volume plasmatique elle-même liée à une rétention sodée par le rein dans les circonstances suivantes :
- une insuffisance cardiaque incluant le coeur pulmonaire chronique ;
- une rétention sodée primaire, inappropriée ; du fait d'une pathologie rénale (syndrome néphrotique, insuffisance rénale chronique, glomérulonéphrites aiguës, néphropathie gravidique) ; de prises médicamenteuses (minoxidil, diazoxide, Ains, fluorocortisone, estrogènes) ; d'une cirrhose hépatique débutante ;
- une grossesse ou un syndrome prémenstruel ;
- des œdèmes idiopathiques quand leur résistance est induite par les diurétiques.
• Cette augmentation de la pression hydraulique capillaire peut aussi être due à une obstruction veineuse par cirrhose, par obstruction veineuse hépatique (Budd-Chiari), par obstruction veineuse locale ou encore liée à une diminution de la résistance artériolaire (dilatation des sphincters précapillaires par les inhibiteurs calciques) ou à une péricardite constrictive.

Hypoalbuminémie

Les hypoalbuminémies (diminution de la pression oncotique intracapillaire par hypoprotidémie) sont, elles aussi, responsables d'oedèmes des membres inférieurs ; la perte protéique peut être le fait d'un syndrome néphrotique par fuite rénale, d'entéropathies exsudatives et de malabsorptions, de brûlures étendues ou de dermatoses graves par fuite cutanée. L'hypoprotidémie peut aussi être le fait d'une réduction de la synthèse d'albumine dans les hépatopathies ou dans les dénutritions sévères.

Perméabilité capillaire

L'augmentation de la perméabilité capillaire est responsables d'OMI, qu'il s'agisse de :
- syndrome d'hyperperméabilité capillaire idiopathique ;
- œdèmes cycliques idiopathiques ;
- vascularites ou sepsis ;
- brûlures, traumatismes ;
- réactions allergiques, incluant certaines formes d'angiœdème ;
- syndrome de détresse respiratoire de l'adulte ;
- thérapeutique par l'interleukine,
- carence en vitamine B1.

Obstructions lymphatiques

Enfin, les obstructions lymphatiques ou augmentation de la pression oncotique interstitielle par compression (envahissement malin des ganglions lymphatiques), hypothyroïdie (myxoedème) ou après curage ganglionnaire peuvent être à l'origine d'OMI.

Causes mal connues

Certaines causes d'oedèmes sont mal connues et mal traitées.
1. Les oedèmes cycliques idiopathiques ou oedèmes périodiques.
Ils surviennent le plus souvent chez de jeunes femmes, sont associés au syndrome prémenstruel. La physiopathologie est incomplètement comprise : augmentation de la perméabilité capillaire avec stase dans les milieux interstitiels aggravée par l'orthostatisme, hypovolémie vasculaire stimulant le système rénine angiotensine aldostérone et aggravant ainsi les oedèmes, suppression de l'hormone antidiurétique. Il s'agit d'oedèmes à l'orthostatisme, résolutifs au début après clinostatisme, mais qui peuvent progressivement persister avec de très grandes variations pondérales, en particulier en phase prémenstruelle. Les patientes supportent en général très mal cette situation, souvent accompagnée de céphalées, d'algies diverses, de constipation. Les diurétiques sont contre-indiqués car ils aggravent l'hypovolémie et la rétention sodée et, finalement, les oedèmes, entraînant un cercle vicieux. Ils sont efficaces au début, puis les oedèmes deviennent résistants.
Le traitement en est difficile : toniques veineux ? La progestérone est parfois utile lorsque les oedèmes sont aggravés avant les règles, les IEC sont parfois utilisés avec succès et toujours préférables aux diurétiques si les oedèmes sont très importants. Surtout, il faut essayer de convaincre les patientes de l'amélioration à terme par l'arrêt des diurétiques et des laxatifs dont elles abusent s'ils viennent à être prescrits.
2. Le lymphoedème.
Il s'agit d'un oedème chronique, blanc, indolore, mou, dépressible (du moins au début), pouvant diminuer au décubitus. Il occupe le dos du pied, mais respecte habituellement les orteils. Il n'y a pas de lacis veineux ni de modification des téguments. Ils sont souvent compliqués d'érysipèle.
Le lymphoedème congénital est très rare, débute en général à la puberté ou vers l'âge de 35 ans.
Les lymphoedèmes secondaires sont dus à une obstruction sur les voies lymphatiques, qu'elle soit néoplasique, postchirurgicale, postradiothérapie ou posttraumatique.
3. Les entéropathies exsudatives
Perte anormale et excessive de protéines au niveau de l'intestin grêle, elles ont pour conséquence une hypoprotidémie, une hypovolémie et des oedèmes.
Ces oedèmes peuvent être associés à un épanchement des séreuses. La diarrhée est souvent ancienne et abondante.
Les causes sont nombreuses, obstruction lymphatique intestinale de diagnostic étiologique souvent difficile, insuffisance cardiaque droite quelle qu'en soit la cause, maladie coeliaque, maladie de Whipple, lymphomes digestifs...