IL EST CLASSIQUE de distinguer cinq formes cliniques de conjonctivite allergique dont la clinique, l’évolution et le pronostic sont différents : la conjonctivite allergique saisonnière, la conjonctivite allergique perannuelle, la kérato-conjonctivite vernale ou printanière, la kérato-conjonctivite atopique et la conjonctivite gigantopapillaire.
La conjonctivite allergique est rarement isolée.
La conjonctivite allergique saisonnière est la forme clinique de conjonctivite allergique la plus fréquente. Cette composante oculaire du « rhume des foins » est rarement isolée.
Un prurit qui peut être intense, un chémosis souvent spectaculaire, un larmoiement d’intensité variable et une rougeur conjonctivale constituent le tableau d’une conjonctivite allergique aiguë en phase aiguë. Au décours de cette phase, les signes et les symptômes sont souvent plus modestes. L’atteinte oculaire est le plus souvent bilatérale. L’hypertrophie papillaire tarsale est modeste, voire inexistante. Le chémosis est discret. L’atteinte de la cornée est rare. Elle fait le plus souvent suite à des frottements oculaires.
La conjonctivite allergique perannuelle est moins fréquente. Les signes et les symptômes sont souvent plus modérés. L’examen, en dehors des épisodes aigus, peut être quasi normal.
La kérato-conjonctivite vernale ou printanière, rare, est gravissime car elle met en jeu le pronostic visuel en raison des lésions oculaires et des conséquences iatrogènes de la corticothérapie, indispensable. Les signes et les symptômes en sont bruyants. Elle se manifeste par un prurit oculaire souvent relégué au deuxième plan par une sensation de corps étranger oculaire sous-palpébral, un larmoiement et des sécrétions muqueuses abondants, et une photophobie majeure qui oblige la famille à vivre dans la pénombre. Un flou visuel, voire une baisse d’acuité visuelle, signe l’atteinte cornéenne. Des papilles géantes sur la conjonctive tarsale supérieure peuvent confluer en un véritable pavage. Un pseudo-ptôsis est généré par la paupière épaissie et alourdie. L’atteinte limbique est marquée par l’existence d’un bourrelet gélatineux translucide avec des grains de Trantas, des nodules blanc jaunâtre. Les formes limbiques pures s’observent plus fréquemment chez les sujets mélanodermes.
Une gravité particulière de la kérato-conjonctivite.
La gravité de la kérato-conjonctivite vernale est liée à la fréquence des atteintes cornéennes, notamment la kératite ponctuée superficielle, et de leurs séquelles. Ces lésions peuvent confluer en un ulcère épithélial non douloureux, qui se recouvrira de cellules inflammatoires et de mucus pour donner naissance à la plaque vernale. Une surinfection favorise l’apparition d’une opacité cornéenne séquellaire, responsable d’une amblyopie. Les cataractes s’expliquent par l’utilisation des corticoïdes, les kératocônes, par les frottements oculaires répétés.
La conjonctivite gigantopapillaire s’observe chez les porteurs de lentilles de contact, plus souvent souples que rigides, de prothèse oculaire et chez les sujets aux antécédents chirurgicaux. Le pronostic est favorable.
Le diagnostic de conjonctivite allergique invite ainsi certes à la pratique d’un bilan allergique, mais aussi à un diagnostic de la forme de conjonctivite.
Comme pour toutes les manifestations allergiques, le premier temps du traitement est l’identification de l’allergène et son éviction. Les antihistaminiques permettent de calmer le prurit. Les inhibiteurs de la dégranulation des mastocytes en collyre préviennent la libération des médiateurs préformés des mastocytes et, pour certaines molécules, inhibent le recrutement des éosinophiles ou agissent sur le complément. De nouvelles molécules qui associent les deux mécanismes d’action ont un grand intérêt en termes d’efficacité et d’observance.
Les corticoïdes peuvent être utilisés dans les formes sévères de kérato-conjonctivite, sous contrôle ophtalmologique strict en raison des risques de cataracte ou de glaucome et de corticodépendance. La ciclosporine est utilisée chez l’enfant corticodépendant. L’immunothérapie peut être proposée.
D’après un entretien avec le Dr Bruno Mortemousque, service d’ophtalmologie, CHU de Bordeaux.
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