LA TECHNIQUE de thermodestruction des fibromes par ultrasons focalisés fait ses premiers pas en France. Depuis juillet 2007, le pôle de gynéco-obstétrique du CHU de Bretonneau (Tours) possède un dispositif qui est couplé à l'imagerie par résonance magnétique. Le Dr H Marret(1) rapporte, aux Entretiens de Bichat, les résultats des 22 patientes installées dans la machine entre juillet et février 2008.
Cette pratique montre qu'il faut plus de trois heures pour traiter un fibrome de 8-10 cm afin d'en détruire au moins 60 %, la taille est donc un facteur limitant.
«La sélection des patientes doit être rigoureuse», souligne le gynécologue. Une cicatrice cutanée ou une anse intestinale ne doit pas croiser le faisceau d'ultrasons focalisés sous peine de brûlures cutanées ou de perforations intestinales graves. La présence de structure osseuse entraîne une concentration énergétique et une élévation régionale de la température. Il est donc nécessaire de récuser pour ce procédé les patientes ayant des cicatrices médianes ou des transversales hautes ; celles ayant des fibromes très postérieurs avec des utérus rétroversés ou des anses intestinales s'interposant même en procubitus et à vessie pleine ; les fibromes trop volumineux ou trop proches des vertèbres en arrière.
Les bonnes indications retenues sont les fibromes faiblement hypervascularisés. Il est possible d'associer un traitement antihormonal pour les fibromes de plus de 10 cm de diamètre.
Un seul fibrome à la fois.
«Nous ne traitons qu'un seul fibrome à la fois, deux au maximum, souligne ce spécialiste. Il doit être principalement sous-séreux ou interstitiel et non intracavitaire avec une taille de 4 et 10cm dans son plus grand diamètre. Les traitements peuvent être combinés. Il est possible de retirer un fibrome sous-muqueux de 20mm par hystéroscopie et de détruire un fibrome interstitiel de 70mm par ultrasons.»
«Malgré une sélection multidisciplinaire rigoureuse (plus de 80 % des dossiers présentés ont été refusés), nous déplorons 13,6% d'échecs précoces au décours de cette phase d'apprentissage (2 échecs par impossibilité de réalisation : interposition d‘anse digestive, inefficacité des tirs, un échec de la technique) », détaille H. Marret. De manière plus globale, 60 % du fibrome en moyenne a été détruit, ce qui devrait permettre d'obtenir des résultats satisfaisants sur l'efficacité à moyen terme. Précisons que les besoins en antalgiques de type morphinique ont été nuls autorisant la sortie de la patiente dans les 24 heures suivant l'intervention.
Cette nouvelle technique constitue une alternative aux traitements existants. Certes, ses résultats doivent être comparés aux techniques validées et plus agressives, mais il paraît néanmoins acquis qu'elle peut être adaptée à des patientes bien sélectionnées.
(1) Communication du Dr H. Marret et coll. Service de gynécologie, CHU Bretonneau, Tours Lire également « le Quotidien du médecin » n° 8205 du 30/8/2007.
Une pièce clé, le transducteur
La technique de thermodestruction par ultrasons focalisés est astucieuse. Elle s'oppose à celle de l'imagerie échographique. Lors de l'échographie, les ondes acoustiques ont une faible intensité et leur dépôt énergétique est négligeable. Dans la thérapie par ultrasons focalisés, c'est tout le contraire, on maximise le dépôt énergétique pour élever la température dans un territoire ciblé. L'usage de transducteurs multiples et convergents permet une focalisation active du faisceau ultrasonore et donc une concentration énergétique au point focal qui permettra un effet ablatif. Ce transducteur est positionné en regard de la zone à traiter, elle-même localisée par IRM.
Pour le traitement des fibromes, la patiente n'est pas anesthésiée. Elle est couchée sur le transducteur et dans l'IRM. L'avantage du guidage par l'IRM est de contrôler la dose thermique délivrée et d'évaluer les résultats en temps réel.
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