Journées francophones de pathologie digestive (SNFGE)
du 17-21 mars 2007 à Lyon
«PENDANT longtemps, nous nous sommes focalisés sur les caractéristiques tumorales pour poser l'indication de transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire, comme pour analyser les résultats de la transplantation, indique le Pr René Adam. Une approche qui finalement ne repose schématiquement que sur deux paramètres: le nombre et la taille des nodules. Il nous a donc paru intéressant de définir d'autres critères pronostiques, cette démarche plus pragmatique correspondant d'ailleurs à celle du registre européen, dont les données ont été analysées de manière rétrospective. » Le registre européen, qui existe depuis 1968, est très exhaustif, puisqu'il collige environ 95 % des transplantations réalisées en Europe, dans 23 pays et 135 institutions. Il constitue ainsi un fidèle reflet de la réalité du terrain. «Nous avons ciblé l'analyse des dossiers sur la période 1996-2004, car c'est à partir de 1996 que les critères de sélection des patients ont été standardisés, que l'immunossuppression a été codifiée et que le recours à la transplantation à donneur vivant et à la technique du domino s'est développé.»
Des résultats en net progrès.
Au total, au cours de cette période, 6 003 patients ont été transplantés. «Le premier enseignement de notre analyse est l'amélioration indiscutable des résultats de la transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire au fil des années», souligne le Pr Adam. Entre 1956 et 2003, le taux de survie à un an et à quatre ans est passé de 70 % et 53 % à respectivement 81 et 70. «Il s'agit là d'une donnée importante car la majorité des équipes ne s'en tiennent pas aux seuls critères de Milan pour poser l'indication de la transplantation. Malgré le fait qu'environ 20% des malades ne répondent pas à ces critères, qui sont très stricts, les résultats se sont améliorés non seulement dans les carcinomes sur cirrhose, qui constituent une indication reconnue, mais également dans les carcinomes sans cirrhose, indication moins consensuelle. Il y a donc une place pour la transplantation hépatique en l'absence de cirrhose.»
L'analyse a permis de répondre à ses objectifs : identifier des facteurs pronostiques autres que les caractéristiques tumorales, en prenant pour critère la perte du greffon (décès ou retransplantation). «Ces facteurs sont de trois types», explique le Pr Adam.
Certains sont liés à la transplantation : l'âge > 60 ans, une ischémie froide > 12 h, le statut de gravité Unos (United Network for Organ Sharing) 1 (patient en réanimation) ou 2 (hospitalisation continue) et le sexe féminin sont des facteurs de risque. Curieusement, les femmes ont, en effet, un moins bon pronostic que les hommes, surtout lorsque le donneur est de sexe masculin. «Un élément qu'il faudra tenter d'expliquer car cela n'est pas retrouvé pour les transplantations non tumorales.»
D'autres sont en rapport avec la date de la transplantation : les résultats sont d'autant meilleurs que l'intervention a été réalisée récemment, avec de très nets progrès depuis l'an 2000.
Enfin, il existe des facteurs plus spécifiques, liés à la maladie sous-jacente. Cette dernière joue un rôle majeur dans la perte du greffon, qui n'est imputable au cancer que dans 20 à 30 % des cas de carcinome sur cirrhose et dans la moitié des cas en l'absence de cirrhose.
L'existence d'une cirrhose virale C est un facteur de mauvais pronostic, sans doute parce que l'évolutivité du virus C est encore mal contrôlée. De façon plus étonnante, le fait d'être positif pour le virus B est un facteur « protecteur ». «Cela peut s'expliquer par le fait que la maladie viraleB est l'une des causes de cirrhose les mieux contrôlées et que pratiquement aucun malade transplanté ne récidive de sa maladie viraleB», précise le Pr Adam. Enfin, le pronostic du cancer fibrolamellaire, qui représentait 1 % des indications de la transplantation, est défavorable, la survie à cinq ans étant de 21 % contre 62 % dans le carcinome sans cirrhose et 56 % pour le carcinome sur cirrhose. Cette donnée remet en cause l'intérêt de la transplantation hépatique dans cette indication.
D'après un entretien avec le Pr René Adam, centre hépato-biliaire, hôpital Paul-Brousse, Villejuif.
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