L’HBP EST UNE TUMEUR bénigne qui se situe à la zone de transition entre la glande et le muscle lisse de la prostate. A 70 ans, 70 % des hommes ont une HBP, au moins histologique selon des études d’autopsie. Plusieurs études de cohorte (étude longitudinale de Baltimore ou étude du comté d’Olmsted) ont montré que le score symptomatique, le volume prostatique et le PSA augmentaient en fonction de l’âge. En revanche, la débitmétrie (débit urinaire maximal) a tendance à diminuer avec le vieillissement. «Ainsi, pour chacun des éléments qui caractérisent l’HBP, il est possible d’observer une progression qui est étroitement corrélée à l’âge du patient», ajoute le spécialiste. L’étude PLESS (PROSCAR Long-term Efficacy and Safety Study), évaluant le finastéride, a montré que la valeur élevée du PSA et le volume prostatique initial influencent péjorativement l’évolution de l’HBP en termes de symptomatologie et de complications.
Plus récemment, l’étude MTOPS (Medical Therapy Of Prostatic Symptoms) a donné un nouvel éclairage sur les facteurs de progression clinique. Dans cette étude d’intervention, la progression clinique a été définie comme l’augmentation de quatre points du score symptomatique Ipss (International Prostatic Symptom Score) ou la survenue d’une complication de l’HBP à type de rétention d’urines, infections urinaires à répétition, insuffisance rénale ou recours à la chirurgie. Dans le bras placebo, 20 % des patients ont connu une progression clinique après cinq ans d’évolution. Forts de cette étude et d’autres résultats d’intervention thérapeutique, les auteurs ont pu dégager certains facteurs de risque de progression pour un patient donné. L’une des méthodes utilisées est la détermination du nomogramme qui intègre le score symptomatique, l’âge, le volume prostatique, le PSA et la débitmétrie. L’addition des points de chaque élément caractérisant l’HBP totalise un score qui donne une bonne estimation objective du risque de progression à court et moyen terme. «Ce sont bien évidemment aux patients à haut risque de progression qu’il conviendra de proposer en priorité un traitement médical et notamment un traitement combiné afin de réduire le risque de progression clinique», indique le Pr Saussine.
Une association logique.
L’idée d’associer entre elles les différentes classes thérapeutiques dans le traitement de l’HBP n’est pas nouvelle. L’HBP associe à des degrés divers un accroissement du volume de la prostate et du tonus des fibres musculaires lisses prostatiques. Il est donc logique que des médicaments ayant des mécanismes d’action différents aient une efficacité complémentaire sur l’HBP. L’association alphabloquants et inhibiteurs de la 5 alpha-réductase a été la plus étudiée, elle repose sur l’amélioration du débit urinaire par la myorelaxation induite par les alphabloquants couplée à la réduction du volume prostatique sous l’action des inhibiteurs de la 5 alpha-réductase. L’étude MTOPS est très informative sur l’intérêt d’une telle association au long cours. En comparant la doxazosine seule, le finastéride seul, l’association doxazosine-finastéride et le placebo, l’étude montre que, après cinq ans de suivi, l’association fait mieux que la monothérapie sur la réduction de la progression de l’HBP. L’association est également plus efficace sur les symptômes et la débitmétrie. L’amélioration globale des symptômes est de 7 points pour l’association, 5 pour le finastéride et 4 pour le placebo. Mais ce bénéfice est obtenu au prix d’un doublement du coût et d’un risque majoré d’effets indésirables. «En pratique quotidienne, la place de l’association se trouve surtout en cas d’échec d’une monothérapie initiale, lorsque l’échec s’exprime avant tout par la persistance de troubles obstructifs», précise le Pr François Desgrandchamps (hôpital Saint-Louis, Paris). Il est aussi possible de proposer au patient les anticholinergiques et les antidiurétiques. Si les anticholinergiques sont paradoxalement contre-indiqués dans l’HBP en raison du risque de rétention aiguë d’urine, ils sont efficaces pour traiter les troubles irritatifs telles les impériosités et les fuites liées à une hyperactivité vésicale. Trois études montrent que les anticholinergiques améliorent les symptômes chez les patients ayant une vessie instable sans augmenter le risque de rétention urinaire. Les antidiurétiques sont utiles dans la pollakiurie nocturne. «Il convient de vérifier par un calendrier mictionnel que le volume nocturne est supérieur à un tiers du volume total incluant la miction du matin», souligne le Dr Alexandre de la Taille (CHU Henri-Mondor, Créteil).
« La prostate : hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) », session parrainée par les Laboratoires MSD-Chibret.
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