SANS GRANDE surprise, le cru 2008 comporte des études positives et d'autres négatives. Parmi les premières, il faut citer l'étude ATHENA, qui montre que, chez des patients à risque de fibrillation auriculaire (FA), la dronédarone versus placebo réduit la mortalité totale et la mortalité cardio-vasculaire à 21 mois, ainsi que l'incidence des AVC, essentiellement ischémiques.
«C'est la première fois qu'un antiarythmique fait la preuve de son efficacité sur la mortalité totale», a indiqué le Dr Claude Barnay (Aix-en-Provence, président du Collège national des cardiologues des hôpitaux généraux).
On doit également mentionner DECREASE III, qui montre que, chez des patients devant subir une chirurgie vasculaire et non traités par statine au préalable, l'instauration d'un traitement par fluvastatine à libération prolongée réduit l'ischémie myocardique de 52 %, et de près de 50 % les décès cardio-vasculaires et les IDM non fatals.
Pour le Pr Robert Haïat (hôpital de Saint-Germain-en-Laye), «c'est un résultat qui intéresse des dizaines de milliers de patients qui vont subir une intervention vasculaire».
Très riches d'enseignements.
Les études négatives, quant à elles, se révèlent «souvent très riches d'enseignements», a souligné le Dr Jean-Philippe Collet (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris).
Deux exemples sont caractéristiques : SYNTAX et BEAUTIFUL.
SYNTAX comparait l'angioplastie à la chirurgie de pontage chez des patients tritronculaires ou présentant une lésion du tronc commun. S'agissant du critère primaire, associant décès, AVC, IDM ou revascularisation à 12 mois, la condition de non-infériorité de l'angioplastie par rapport à la chirurgie n'est pas satisfaite.
Et pourtant, le Pr Marie-Claude Morice (institut hospitalier Jacques-Cartier, Massy) qualifie SYNTAX de «plus belle étude négative de la cardiologie interventionnelle».
En termes de sécurité, en effet, angioplastie et chirurgie font pratiquement jeu égal. «SYNTAX apporte en fait la démonstration que l'angioplastie est possible dans le tronc commun», résume le Pr Gabriel Steg (hôpital Bichat, Paris).
Quant à BEAUTIFUL, qui évaluait l'efficacité de l'ivabradine et l'impact pronostique de la fréquence cardiaque chez des coronariens avec dysfonction ventriculaire gauche déjà bien traités par les médicaments recommandés, y compris les bêtabloquants, elle se révèle elle aussi non concluante sur le critère composite associant décès cardio-vasculaires à hospitalisations pour IDM ou insuffisance cardiaque.
La fréquence cardiaque.
En revanche, la fréquence cardiaque est clairement apparue comme un facteur pronostique, puisque, à partir d'une fréquence cardiaque de repos de 70 bpm, on constate des augmentations de la mortalité cardio-vasculaire à deux ans des IDM et de l'insuffisance cardiaque.
Puisque, chez ces patients, l'ivabradine réduit très significativement les infarctus fatals et non fatals (p < 0,001), ainsi que les revascularisations, «il est probable que la fréquence cardiaque a un rôle causal chez les coronariens et un rôle de marqueur chez l'insuffisant cardiaque», commente le Pr Steg, en concluant qu'il aurait fallu «mener l'étude uniquement chez des coronariens présentant une fréquence cardiaque supérieure à 70bpm –chose qu'évidemment on ne sait qu'après-coup».
Depuis quelques années, la tendance est à la limitation des critères d'exclusion dans les études, et au recrutement de patients tout-venant. Conjuguée à un niveau moyen de prise en charge de plus en plus élevé, cette tendance risque, dans bien des cas, de rendre la significativité statistique très difficile à atteindre. Comme le montrent SYNTAX et BEAUTIFUL, il va donc falloir prendre l'habitude d'analyser les études dans le détail.
D'après une réunion organisée par les Laboratoires Biopharma et Servier Médical à Paris, en partenariat avec la Société française de cardiologie, la Collège national des cardiologues français, le Collège national des hôpitaux généraux, et l'European Society of Cardiology.
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