A L'EXAMEN, les fléchisseurs de hanche sont faibles, mais on ne retrouve pas de déficit neurologique. L'hypogastre, la région pubienne et les régions inguinales sont en revanche sensibles. Il n'existe pas de signe de hernie étranglée.
La protéine C réactive est élevée ; il existe une hyperleucocytose. Le scanner abdominal ne retrouve pas d'abcès. On décide de faire une laparotomie exploratrice, mais on ne trouve ni la cause de la douleur ni celle de la fièvre. Après l'intervention, le patient reste fébrile et ses douleurs inguinales s'aggravent. A l'échographie, les hanches, les os pubiens, les muscles inguinaux et les reins sont normaux. Alors, on suspecte une sacro-iliite ou une spondylodiscite ; le scanner osseux montre un foyer chaud au niveau de la symphyse pubienne.
Staphylococcus aureus.
Au deuxième jour postopératoire, les hémocultures sont positives à Staphylococcus aureus et on commence une antibiothérapie intraveineuse par flucloxacilline. On fait une échocardiographie à la recherche d'une source de la bactériémie, mais il n'y a pas de signe d'endocardite.
Nous sommes à quatre jours après l'admission et l'on n'a toujours pas trouvé le foyer de l'infection. On fait donc une IRM pelvienne qui - enfin - montre quelque chose : il existe un abcès bilatéral des adducteurs avec un certain degré d'infiltration de la symphyse.
Une dent gâtée.
On continue à chercher l'origine des staphylocoques. On cherche dans la bouche et on se rend compte que l'homme a une molaire déchaussée et cariée. A ce niveau, la radiographie montre une nécrose mandibulaire localisée. On extrait cette dent gâtée ; puis on incise et l'on draine les abcès des adducteurs ; les plaies sont laissées ouvertes et nettoyées chaque jour.
Les cultures des abcès inguinaux montrent la présence de Staphylococcus aureus. Au niveau du pus de la dent, on découvre plusieurs bactéries, mais on ne parvient pas à cultiver S. aureus, « probablement à cause des antibiotiques que le patient a reçus », estiment les auteurs.
« Nous pensons que l'infection dentaire était la source la plus probable de S. aureus invasif, qui a provoqué une symphysite septique, conduisant à une pyomyosite bilatérale des adducteurs.Des douleurs inguinales unilatérales avec fièvre peuvent être provoquées par des infections intra-abdominales ou des hernies étranglées (...) , une infection articulaire, un abcès musculaire après injection, une sacro-iliite ou une spondylodiscite provoquant un abcès du psoas. Des abcès bilatéraux des adducteurs n'ont encore jamais été rapportés. Bien que des abcès bilatéraux des psoas aient été décrits, ils étaient secondaires à une spondylite chez une femme immunocompromise. »
« Une douleur inguinale bilatérale, poursuivent les auteurs, peut survenir après un traumatisme ou une ostéite de l'os pubien. Une arthrite septique est souvent provoquée par la diffusion hématogène de S. aureus et une pyomyosite peut se produire par diffusion locale. »
Une pyomyosite pelvienne est connue pour mimer un « abdomen aigu », rappellent les auteurs. « Dans la myosite aux stades précoces, le scanner ne montre pas d'anomalie mais une IRM précoce peut aider à faire le diagnostic. »
B. Keulers et coll. « The Lancet » du 2 juillet 2005, p. 94.
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