L'état général
En tout premier lieu, l'état général du patient doit être apprécié avec recherches de signes de choc (infarctus du myocarde, infarctus du mésentère, pancréatite aiguë hémorragique, rupture de GEU, fissuration d'un anévrisme de l'aorte abdominale, etc.).
L'interrogatoire prend également toute son importance, et le médecin doit essayer de connaître le mode de début et d'installation de la douleur (brutal ou progressif) ; l'allure évolutive de la douleur (continue ou paroxystique), son intensité, ses irradiations ; les antécédents médicaux (notion d'ulcère gastro-duodénal, d'hypertension artérielle, d'angor, etc.) ; la prise de médicaments (anticoagulants, aspirine, corticoïdes, etc.).
Regarder bouger l'abdomen
L'examen clinique est fondamental et, en premier lieu, il faudra regarder l'abdomen : bouge-t-il pendant la respiration ? (s'il ne bouge pas, une cause chirurgicale est probable), existe-t-il une cicatrice (possibilité d'occlusion sur bride). L'existence d'une douleur abdominale à la palpation douce, superposable à la douleur spontanée, est suspecte de lésion chirurgicale, surtout si elle est associée à une défense ou a fortiori à une contracture abdominale. Les touchers pelviens permettent d'étudier le cul-de-sac de Douglas et d'apprécier l'existence d'une douleur à la face antérieure du rectum à bout de doigt (péritonite, GEU). La bandelette urinaire termine l'examen clinique.
Décision à prendre
Au terme de cet examen, la décision d'opérer ou non en urgence doit être prise. Dans certains cas, cette décision ne doit pas être retardée : contracture abdominale ou tuméfaction pariétale irréductible et douloureuse témoignant d'une hernie ou d'une éventration étranglées. Des signes moins spécifiques doivent alarmer et faire évoquer le diagnostic de lésion organique : un amaigrissement, une douleur spontanée persistante sous anti-inflammatoires non stéroïdiens ou corticoïdes, ou une hémorragie digestive.
Examens complémentaires
Des examens complémentaires peuvent aider au diagnostic : examens biologiques, ECG et, surtout, scanner et échographie de l'abdomen. Leur prescription doit être guidée par les conclusions de l'examen clinique. Le scanner abdominal a désormais une place très importante dans la prise en charge de ces douleurs. Non seulement il permet le diagnostic d'appendicite, de diverticulite, d'occlusion, voire d'ulcère perforé, mais, de plus, de nombreux travaux ont clairement démontré qu'il améliore le rendement diagnostique par rapport à une imagerie plus « classique ». Après l'examen clinique, qui reste essentiel, un examen morphologique bien indiqué permettra souvent de faire le tri entre vraies urgences chirurgicales (appendicite, occlusion, hernie étranglée, etc.), urgences « différées » (cholécystite, diverticulite sigmoïdienne, colique néphrétique, etc.), urgences médicales (infarctus, porphyrie, vascularite, etc.) ou pas d'urgence du tout, notamment en cas de colopathie fonctionnelle.
Observation attentive
Une observation attentive des malades, dont le tableau n'est pas typique, permet d'éviter un geste chirurgical en urgence.
Non systématique, une surveillance en milieu hospitalier peut parfois être nécessaire et conduire, au moindre doute, à une exploration chirurgicale sous cœlioscopie ou laparotomie en fonction du terrain ou de la pathologie suspectée. La cœlioscopie a simplifié la prise en charge et le traitement d'une grande partie des malades suspects de cause chirurgicale ; néanmoins, elle ne doit pas prendre le pas sur l'examen clinique, ni sur les examens peu ou pas invasifs à la phase diagnostique.
Les « nouvelles » maladies
En dehors de la vraie urgence chirurgicale, de « nouvelles » maladies ont fait leur apparition, comme l'appendicite épiploïque. Ces nouvelles maladies, le plus souvent bénignes, doivent être reconnues car leur diagnostic permet d'éviter un geste chirurgical souvent inutile. L'appendicite épiploïque primitive, complication la plus fréquente des appendices épiploïques, correspond à l'inflammation d'un appendice épiploïque spontanément ou par torsion ou ischémie. Traitées symptomatiquement par antalgiques, ces appendicites régressent cliniquement en environ une semaine (entre un et trois mois pour la masse épiploïque).
Pathologie médicale
La majorité des patients qui consultent en urgence pour une douleur abdominale aiguë ont une pathologie médicale (infarctus du myocarde, causes pleuro-pulmonaires, colique néphrétique, syndrome méningé, maladie périodique, porphyrie aiguë idiopathique, etc.).
Enfin, ne pas oublier les origines psychogènes : conversion, hypochondrie, somatisation.
Entretiens de Bichat. Table ronde à laquelle participaient : Y. Panis, F. Ménégaux, P. Soyer, A. Alvès et B. Coffin.
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