SUR LES QUARANTE-TROIS publications portant sur la relation entre l'EIM et l'athérosclérose confirmée par angiographie, répertoriées sur Medline, trente-neuf sont positives, avec des corrélations allant de 0,26 à 0,51, et quatre ne trouvent pas d'association, constate le Pr Bots, qui souligne, en outre, l'absence de données autopsiques dans ce domaine. La valeur diagnostique de l'EIM apparaît dans de nombreuses études, notamment la Rotterdam Study, la première à l'avoir mis en évidence dans la maladie artérielle périphérique . Elle augmente avec la sévérité de la maladie coronaire et la probabilité d'avoir une maladie coronaire pour les patients . Quant à son rôle en tant que facteur de risque cardio-vasculaire, il est confirmé par l'étude ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities). Réalisée chez des sujets asymptomatiques, cette étude a montré que l'EIM permet de prédire la survenue d'une maladie coronaire . Ce marqueur a aussi une valeur prédictive d'un infarctus du myocarde, et ce qu'il soit mesuré au niveau de la carotide commune, de la bifurcation carotidienne ou de la carotide interne .
Les recommandations internationales.
Comme l'explique le Pr Bots, « plusieurs recommandations internationales sur l'évaluation non invasive de l'athérosclérose ou sur la prévention des maladies cardio-vasculaires évoquent l'utilité potentielle de l'EIM dans les études et en pratique clinique ». A l'occasion de l'AHA 2000, un groupe de travail a conclu que, chez les sujets asymptomatiques de plus de 45 ans, la mesure de l'EIM par un échographiste expérimenté peut apporter des informations complémentaires à l'évaluation des facteurs de risque classiques . Dans les recommandations 2003 des Sociétés européennes d'HTA et de cardiologie, l'EIM (≥ 0,9 mm) est citée comme une des explorations devant être réalisée en routine dans le cadre de l'évaluation de l'atteinte des organes cibles chez les hypertendus . Les recommandations européennes 2003 sur la prévention cardio-vasculaire soulignent toutefois les limites des nouvelles méthodes d'imagerie, dont l'EIM, pour la détection des sujets asymptomatiques à haut risque d'événements cardio-vasculaires . Enfin, le consensus Mannheim 2004 recommande l'utilisation de l'EIM dans toutes les études épidémiologiques et d'intervention sur les maladies vasculaires, afin d'améliorer la caractérisation des populations recrutées. Les experts estiment également qu'il est inutile de « traiter des valeurs d'EIM » et de surveiller ce paramètre chez les patients, sauf dans de rares exceptions .
Stratification du risque.
En pratique clinique, l'EIM pourrait être utilisée pour la stratification du risque sur lequel se fonde le traitement médicamenteux et pour la surveillance de la progression de la maladie. La stratification du risque s'adresse uniquement aux sujets sans maladie cardio-vasculaire symptomatique et sans diabète, et repose sur l'évaluation des facteurs de risque individuels. A l'heure actuelle, indique le Pr Bots, les arguments confortant l'intérêt de l'EIM dans cette indication sont « très modestes ». Les deux seules études publiées sur ce thème n'ont pas été menées sur des populations appropriées. L'une a utilisé les données de la Rotterdam Study (9) et la seconde celles de l'étude ARIC (10). Elles montrent une petite augmentation de l'aire sous la courbe lorsque l'EIM est additionnée aux facteurs de risque classiques de maladie coronaire et cérébro-vasculaire. Une modification similaire est observée dans la Cardiovascular Heart Study (donnée non publiée). Cependant, l'aire sous la courbe est peu utile pour le clinicien.
Le changement de la catégorie de risque avec l'EIM est une approche plus pratique, mais qui n'a encore fait l'objet de publication. D'après des données non publiées, son bénéfice, « s'il existe », est peu important. Enfin, le constat d'une différence d'EIM entre des individus d'âge égal et un même risque estimé a donné naissance au concept d'âge vasculaire, dont l'intérêt en pratique clinique mérite d'être exploré.
La mesure de l'EIM n'a donc pas d'utilité prouvée en pratique clinique. Elle reste pour l'instant du domaine de la recherche et des études cliniques. Le Pr Bots plaide pour son utilisation comme critère dans les études randomisées destinées à évaluer l'efficacité des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de l'athérosclérose carotidienne .
D'après la communication du Pr Michel Bots, centre médical universitaire, Utrecht, Hollande.
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