LE DEVELOPPEMENT de la chimiothérapie à domicile et plus généralement des soins à domicile est l’un des objectifs du plan Cancer 2003-2007 (mesure 41). Cette évolution est aujourd’hui facilitée par la mise en place des réseaux de cancérologie et, surtout, par la montée en puissance de l’hospitalisation à domicile (HAD).
Plus de la moitié des places de l’HAD concernent les malades atteints de cancers (soins palliatifs inclus) et de 20 à 29 % pour la chimiothérapie. L’une des premières expériences d’alternative à l’hospitalisation en France a d’ailleurs été menée par le Dr Pierre Denoix, spécialiste du cancer et directeur de l’institut Gustave-Roussy en 1958. De cette expérience est née l’association (loi 1901) Santé service, une des plus grandes structures de HAD en France (environ 1 200 malades). Et c’est à l’initiative de Santé service qu’est créée en 1973 la Fnehad (Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile qui regroupe aujourd’hui des structures publiques et privées). En décembre dernier, Elisabeth Hubert, sa nouvelle présidente, confiait au « Quotidien » : «L’HAD commence à être regardée comme une vraie offre de soins. Elle n’est plus perçue par le seul filtre des économies qu’elle permet de réaliser –un aspect que je néglige pas, attention–, mais comme une offre de soins tout à fait à même de répondre à la demande sur des actes techniques lourds.»
La chimiothérapie anticancéreuse fait partie de ces soins techniques qui doivent répondre à des conditions strictes de sécurité et de qualité. En 2003, l’Anaes (aujourd’hui Haute Autorité de santé) a défini des recommandations de bonnes pratiques sur les critères d’éligibilité des patients aux chimiothérapies anticancéreuses à domicile. Parmi les critères retenus, certains concernent les médicaments qui doivent soit être inscrits sur la liste de rétrocession (liste fixée par l’arrêté du 20/12/2004), soit être délivrés par les pharmaciens d’officine. D’autres concernent la manipulation de ces médicaments : existence d’une forme orale ; mise en place d’un protocole par voie parentérale (hors voie sous-cutanée) avec pose d’un dispositif intraveineux de longue durée qui soit accepté par le patient. La décision du médecin prescripteur devra tenir compte de la toxicité éventuelle et de la disponibilité de procédures d’urgence. Une chimiothérapie ne pourra être entreprise à domicile que si certaines conditions sont réunies : élaboration d’un projet thérapeutique écrit, consentement et préférence du patient pour ce type de prise en charge, absence de troubles adaptatifs ou psychologiques, assimilation par le patient ou son entourage des compétences minimales nécessaires à une bonne sécurité de la prise en charge. En outre, il faut que le médecin traitant du patient ou à défaut un médecin généraliste informé, accepte de participer à la prise en charge, laquelle doit être assurée par une structure de HAD, un réseau de soins ou un infirmier libéral habilité. Plus largement, tous les intervenants indispensables à une prise en charge globale du (pharmacien, assistante sociale, psychologue...) devront accepter d’y participer. L’organisation devra veiller à la sécurité du domicile, tant pour le patient que pour son entourage et pour les soignants, mais aussi à la sécurité des soins (permanence des soins 24 heures sur 24, procédures d’alerte et d’urgence performantes).
Patients, soignants et aidants sont satisfaits.
La HAS précise que «les critères médicaux, tels que gravité, sévérité ou évolutivité de la maladie, typologie tumorale, état de déshydratation ou de dénutrition ne sont pas des critères opposables ou de nature à exclure la réalisation à domicile d’une chimiothérapieanticancéreuse».
Un tel dispositif nécessite une parfaite coordination de tous les acteurs. Il est indispensable «de considérer la chimiothérapie comme un protocole de prise en charge globale du patient atteint d’un cancer et non pas comme un acte isolé», rappellent les auteurs d’une analyse comparée de la chimiothérapie à l’hôpital et de la prise en charge à domicile (juin 2005). Leur étude apporte des arguments en faveur d’un moindre coût de la chimiothérapie à domicile, même si ses conclusions restent nuancées. En revanche, du point de vue médical, les deux types de prise en charge conduisent à des résultats équivalents en termes d’état de santé (morbidité). Les patients, les aidants, les soignants semblent, quant à eux, plutôt favorables et satisfaits à une prise en charge de proximité tout en soulignant certaines difficultés (mode de rémunération et insuffisance de formation pour les professionnels, intensité de la prise en charge et conséquence en termes de revenus pour les aidants).
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