Réduction chirurgicale du volume pulmonaire
CHEZ LES EMPHYSEMATEUX qui ont une insuffisance respiratoire importante de type obstructive, la chirurgie peut être envisagée, et s'explique par l'efficacité limitée des traitements médicamenteux. Trois techniques chirurgicales sont actuellement proposées : la résection de bulles, lorsqu'elle est volumineuse, la transplantation et la réduction du volume pulmonaire. Cette dernière technique est destinée à améliorer la fonction ventilatoire en réséquant une partie du parenchyme pulmonaire emphysémateux non fonctionnel. L'objectif de l'intervention est de restaurer les forces de rappel élastique dans le poumon sain adjacent - ce qui augmente la pression motrice expiratoire et diminue l'obstruction bronchique - ainsi que la course diaphragmatique.
Une sélection rigoureuse des patients.
La technique de la réduction de volume pulmonaire au cours de l'emphysème avait été initialement décrite en 1957 par O.C. Brantigan et E. Mueller dans la revue « The American Surgeon ». Elle a été rapidement abandonnée en raison d'une mortalité périopératoire élevée, de l'ordre de 16 %. Elle a connu un renouveau depuis la publication en 1995 des travaux de JD Cooper et GA Patterson (université de Washington, Saint-Louis, Missouri) portant sur une série de 20 malades. Ce progrès a été rendu possible notamment par l'amélioration des techniques chirurgicales et de l'anesthésie-réanimation périopératoire. Les auteurs avaient alors indiqué que l'amélioration du volume expiratoire moyen par seconde (Vems) était de plus de 80 %, six mois après réduction bilatérale du volume pulmonaire. Les études suivantes ont fait état d'améliorations moindres, mais avec une augmentation de la capacité à l'effort, matérialisée notamment par l'augmentation de la capacité maximale aérobie (VO2 max.). La dyspnée est en revanche habituellement améliorée, les résultats étant dispersés et mal corrélés avec l'amélioration du Vems ou de la réduction de l'hyperinflation pulmonaire.
La sélection des patients apparaît comme un élément déterminant de la qualité des résultats de la chirurgie de réduction pulmonaire. Les critères d'inclusion des patients, très variables d'une étude à l'autre, comportent, en tout état de cause, la présence d'une dyspnée invalidante, d'un Vems inférieur à 35 % et d'une distension thoracique avec volume résiduel supérieur à 180 %, ainsi que l'arrêt de l'intoxication tabagique. En cas de présence d'une grosse bulle en tomodensitométrie, l'intervention correspond à une bullectomie.
C'est dans cet esprit, pour permettre d'affiner la sélection des patients, que G. Nikolaev et coll. (Saint-Pétersbourg, Fédération de Russie) ont entrepris, en collaboration avec le service de chirurgie thoracique de l'hôpital civil de Strasbourg, une étude destinée à évaluer les facteurs susceptibles de pouvoir prédire l'effet bénéfique de ce type de chirurgie. Leur travail a porté sur une série de 35 malades, 30 hommes et 5 femmes, âgés en moyenne de 56 ± 8 ans. La résection a été bilatérale chez 19 malades et unilatérale chez les 16 autres. Après recueil des résultats, les 22 patients chez lesquels la dyspnée a diminué après l'intervention ont été comparés aux 13 sujets chez lesquels elle n'a pas été améliorée.
Des complications postopératoires sont survenues chez 48 % des opérés. Les plus fréquentes ont été les fuites aériennes, prolongées plus de dix jours chez 33 % des patients, et des pneumopathies infectieuses, survenues chez 14 % des patients. Après intervention, le Vems a augmenté de 23 à 33 % en moyenne, le volume résiduel ayant diminué de 62 à 54 %. La capacité à l'effort des opérés, évaluée par la VO2 max., est passée de 42 à 52 %.
L'analyse des résultats montre que les patients chez lesquels la dyspnée a été améliorée étaient plus jeunes (moins de 60 ans). De même, l'ancienneté de la maladie était moins importante, moins de cinq ans entre la date de la première consultation pour dyspnée et la décision chirurgicale. Enfin, la distribution de leur emphysème était plus volontiers apicale (68 % des malades de ce groupe, contre 31 % dans le groupe sans amélioration de la dyspnée, p < 0,05).
Des complications sont survenues chez 31 % des patients du groupe amélioré et chez 69 % des sujets du groupe non amélioré. La survie moyenne, exprimée en mois, a été significativement plus longue dans le groupe amélioré, atteignant 83 mois contre 28 dans le groupe non amélioré (p < 0,0001). Enfin, en l'absence d'amélioration, les décès ont été liés dans 77 % des cas à l'insuffisance respiratoire, alors qu'aucun décès n'a été lié à la maladie emphysémateuse dans l'autre groupe.
Ainsi, selon cette étude, la chirurgie de résection du volume pulmonaire est particulièrement bénéfique chez les patients ayant un emphysème apical, de moins de 60 ans et dont l'ancienneté de la maladie n'a pas cinq ans.
D'après un entretien avec le Pr Gilbert Massard, service de chirurgie thoracique, hôpital Civil, Strasbourg, et la communication de G. Nikolaev.
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