Des conséquences fonctionnelles urinaires et sexuelles

AVEC 40 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent de l’homme.

Dans 70 à 75 % des cas, il est découvert à un stade non invasif, ce qui permet de proposer aux patients des traitements « curatifs » : prostatectomie radicale (exérèse chirurgicale), radiothérapie externe, curiethérapie, ultrasons focalisés de haute intensité (Hifu), technique réservée à des cas particuliers (sujets âgés chez lesquels la chirurgie est contre-indiquée) dont les résultats à long terme ne sont pas validés en raison d’un recul encore insuffisant.

Les trois premiers traitements ont une efficacité carcinologique confirmée (85 à 90 %) ; en revanche, ils entraînent avec une fréquence significative des complications urinaires et/ou sexuelles préjudiciables pour la qualité de vie individuelle ou du couple. C’est pourquoi, avant tout traitement ou intervention, il est nécessaire d’informer le patient sur le risque de complications et sur les moyens d’y remédier, souligne le Pr Laurent Boccon-Gibaud (hôpital Bichat, Paris).

Les complications tardives de la prostatectomie radicale, traitement de référence du cancer localisé de la prostate, sont essentiellement l’incontinence (5 à 20 % des cas) et l’impuissance (50-90% des cas).

La continence.

Le contrôle de la continence urinaire revient progressivement après chirurgie : la préservation du sphincter urinaire, des bandelettes et des ligaments pubo-prostatiques, la durée du sondage, l’âge du patient sont les facteurs qui interviennent dans son rétablissement.

Une prise en charge avec des séances de rééducation sphinctérienne préopératoire et en postopératoire immédiat améliore le délai de récupération.

Après l’intervention, l’incontinence est très fréquente à l’ablation de la sonde ; la continence peut être acquise d’emblée en quelques jours ou quelques semaines, spontanément ou après quelques séances de rééducation et/ou un anticholinergique ; mais elle peut demander plusieurs mois avant de se rétablir.

Les troubles de la continence sont avant tout d’origine sphinctérienne mais peuvent être également d’origine vésicale : ils se manifestent par des fuites urinaires à l’effort (toux, rires, changements de position, efforts sportifs…), mais également par des impériosités avec fuite.

Ils peuvent nécessiter le port de protections adaptées à l’importance de l’incontinence (Tena for Men niveau 1 ou 2 en cas d’incontinence légère, Tena Pants‚ en cas d’incontinence modérée, Tena Flex‚ Tena Slip‚ en cas d’incontinence importante).

Le recours à des injections périurétrales ou à la pose de bandelettes sous-urétrales, voire à la mise en place d’un sphincter artificiel, est envisagé en cas de persistance d’une incontinence sévère.

Paralysie de l’érection, non-utilisation.

Une impuissance est observée chez la plupart des patients dans les mois qui suivent une prostatectomie radicale ; la récupération de la puissance sexuelle dépend de l’âge du patient, de la qualité des érections avant l’intervention et de la préservation uni- ou bilatérale des bandelettes neuromusculaires en peropératoire.

Dans les suites immédiates d’une prostatectomie et quelle que soit la qualité de l’acte chirurgical, il se produit une disparition des érections spontanées. Cette « paralysie de l’érection » prive l’organe de l’oxygénation nécessaire au maintien de son équilibre physiologique et peut évoluer vers une dégénérescence fibreuse des corps caverneux secondaire par « non-utilisation », mécanisme qui se surajoute aux lésions artérielles (ischémie chronique…).

L’injection intracaverneuse de prostaglandines, à doses minimes (2 à 3 mg), réalisée précocement et de façon régulière (deux à trois fois par semaine) pendant trois à six mois permet la réoxygénation du tissu érectile, favorise le retour des érections naturelles et facilite la reprise des rapports sexuels dans environ 60 % des cas.

Chez le sujet jeune, lorsque les bandelettes neuromusculaires ont été préservées, un traitement oral par un inhibiteur de la phosphodiestérase 5 (PDE 5) renforce la qualité des érections naturelles ; il sera poursuivi après l’arrêt des injections intracaverneuses jusqu’à ce que la qualité des érections soit satisfaisante pour avoir des rapports sexuels sans traitement.

Conférence-débat organisée par l’institut Tena et présidée par le Pr Laurent Boccon-Gibaud (hôpital Bichat, Paris).