Des chiffres et des hommes

Une nouvelle sociologie hospitalière de médecins, notamment de DIM et leurs techniciens d’information médicale, de directeurs notamment financiers et leurs contrôleurs de gestion, se donne annuellement ce rendez-vous très suivi1, et nous permet de mesurer à quel point la mesure du système de soins hospitaliers est passé – lentement – de l’ignorance à la visibilité, s’approche de la réalité de son activité et aborde une autre pertinence du soin.

De l’ignorance à la visibilité

En 1970, un élève constatait qu’aucune base précise de données n’était en mesure d’étayer ses analyses. Mais ce Huron (il en existait) aurait-il tenté d’avancer quelque « norme » qu’on lui aurait objecté que la santé n’avait pas de prix et que personne n’en connaissait le coût.

Aujourd’hui, le même élève part à la découverte d’une abondance systémique de chiffres – PMSI-T2A, Atih, ENCC nourrie par 60 établissements publics et 20 établissements privés agrégeant près de trois millions de séjours, base d’Angers – mais aussi de normes réglementaires, de recommandations professionnelles de bonnes pratiques (sociétés savantes, HAS), de référentiels d’évaluation des résultats et des pratiques professionnelles (EPP), d’une trentaine de vigilances, de standards externes ; et encore d’indicateurs de qualité naissants (nosocomiaux, de dossier patient…), d’évaluation des risques dans les procédures d’accréditation ; sans évoquer les données de ressources d’environnement (Parhtage, Sros élargis en futurs projets de soins régionaux), et enfin d’analyse financière et d’activité (Bdhf) et de gestion managériale.

Pourquoi une ENCC ? Elle implique une facilitation de comparaison avec d’autres établissements, de gestion des pôles, de négociation avec l’ARS et d’élaboration de projets. Ainsi, pour chaque patient, un résumé de séjour PMSI, agrégé par unité médicale, standardisé, anonymisé, est classifié dans un GHM (groupe de malades défini comme homogène en termes de contenu médical et de mobilisation de ressources) pour lequel la comptabilité hospitalière détermine un coût. Ce dernier – grâce à l’Atih2 – peut alors être comparé à celui d’un établissement « moyen » ex-DGF ou ex-OQN. Et par des TCCM, les coûts d’un établissement, d’un pôle ou d’une unité médicale peuvent être rapportés aux coûts moyens nationaux correspondants.

De la visibilité à la réalité

Le séminaire ENCC a bien sûr relevé que le PMSI-T2A n’était pas (complètement) adapté au SSR et à la HAD, (encore) à la psychiatrie, ni aux hôpitaux locaux. Il a noté que l’accès aux données du secteur privé est frappé de difficultés intrinsèques. Le président de la FHP-MCO a cependant annoncé que l’hospitalisation privée allait « revenir » à l’ENCC, ce qui est une bonne nouvelle sur le chemin arlésien de la convergence tarifaire prévue en 2018. Reste à estimer le poids des honoraires de ce secteur pour établir des comparaisons intercatégorielles de coûts lisibles, et à estimer les correctifs de missions de service public et de développement libre des spécialités. Aussi à rétablir le décalage interdiscipline de + 10 % entre coûts et tarifs dans près de 30 % de GHS. La métrologie hospitalière a de beaux jours devant elle.

De la réalité à une nouvelle pertinence ?

Approcherions-nous une nouvelle pertinence, à la jonction des logiques professionnelles et des attentes des usagers ? La prochaine rencontre ENCC, prévue à Grenoble, les 1er et 2 décembre 2011 en poursuivra la recherche, déjà audible à Montpellier. L’approche medico-économique, qui nous fait sortir des ténèbres de la gestion comptable, peut aussi nous rapprocher de ce qui constitue l’essence de l’activité hospitalière, avec laquelle renoue la loi HPST : la recherche d’un optimum social. Par-delà son partage du service public entre les acteurs de santé, sa transformation des établissements en entreprises de santé convergentes, outre sa généralisation d’un système de santé contractualisé en réseaux territorialisés, la loi HPST se fera reconnaître si elle améliore la qualité des soins, la gestion des risques et la pertinence de la prise en charge partagée des patients.

La qualité est économique

Sur la qualité peut prospérer le nécessaire équilibre financier des comptes sociaux. Et non forcément l’inverse, dans les temps longs de la santé. Ce sera la contribution réelle de l’ENCC : faire primer les hommes sur les chiffres.