La photocoagulation panrétinienne (PPR) au laser est le traitement de référence de la rétinopathie diabétique (RD) proliférante. Elle permet d’obtenir la régression de la néovascularisation et de réduire le risque de complications à type d’hémorragie intravitréenne, de décollement de la rétine tractionnel et de glaucome néovasculaire. « Ce traitement radical est indiqué en cas de rétinopathie diabétique proliférante, et, en Europe, mais pas aux États-Unis, dans un contexte de prévention en cas de rétinopathie au stade non proliférant sévère ou préproliférante », précise le Pr Laurent Kodjikian.
Des problèmes d'observance
Aux États-Unis en revanche, deux anti-VEGF, le ranibizumab et l’aflibercept, déjà utilisés dans le traitement de la maculopathie diabétique, ont obtenu une nouvelle indication de la Food and drug administration (FDA) dans la RD proliférante associée à une maculopathie. L’étude du DRCR. net, intitulée protocole S, qui a comparé PPR et anti-VEGF a en effet démontré l’équivalence des deux stratégies thérapeutiques, avec un bénéfice supérieur de l’anti-VEGF sur l’acuité visuelle. « Un résultat logique compte tenu l’action de la molécule sur l’œdème, souligne le Pr Kodjikian. Le consensus actuel face à une RD proliférante avec œdème est donc de temporiser et de faire appel à un anti-VEGF avant de recourir à la PPR. Le traitement par anti-VEGF est un traitement symptomatique, qui pose des problèmes d’observance chez des patients souvent actifs et déjà contraints par des visites très régulières chez le diabétologue, le cardiologue ou encore le podologue. Un traitement suspensif par un anti-VEGF n’est donc pas possible au long cours, et une PPR reste nécessaire à plus ou moins long terme car elle seule représente un traitement définitif de la prolifération ».
Un éventuel impact cardiovasculaire
La maculopathie diabétique œdémateuse bénéficie également de nouvelles approches thérapeutiques, avec d’une part les anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept et bevacizumab [hors autorisation de mise sur le marché (AMM) en France]) et les corticostéroïdes : implant retard de dexaméthasone (Ozurdex) et implant retard de fluocinolone (Iluvien).
Les anti-VEGF, qui ont une AMM en première intention, sont très efficaces à condition toutefois que le patient soit compliant. « Les études dans la vraie vie ont donné des résultats un peu décevants par rapport à ceux rapportés dans les études, en raison d’un nombre d’injections moindre (4 ou 5 la première année vs 8). Il faut vraiment expliquer au patient l’importance du respect du nombre d’injections, dont la fréquence baisse après la première année de traitement », rappelle le Pr Kodjikian. Autre limite des anti-VEGF, au-delà de leur coût élevé : un taux de non répondeur de 20 à 40 % selon les études.
Leur tolérance est bonne, même si les interrogations sur leur éventuel impact cardiovasculaire ne sont pas complètement levées. « Je ne considère pas qu’il y a un surrisque cardiovasculaire, mais par principe de précaution, si le patient a un antécédent d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral, je préfère faire appel en première intention à un corticoïde si ce dernier n’est pas contre-indiqué », indique le Pr Kodjikian.
Un profil de tolérance plus précis
L’Ozurdex, qui bénéficie également d’une AMM en première intention, a une bonne efficacité, confirmée dans la vraie vie dans les études RELDEX et SAFODEX sur plus de 1 000 injections. Cette étude a également permis de mieux préciser son profil de tolérance : augmentation du risque de cataracte après 2 à 3 injections, ce qui en limite l’utilisation chez le sujet jeune et hypertonie (seulement 11 % des sujets diabétiques à plus de 25 mm Hg), toutefois contrôlable par un traitement local dans 97 % des cas. Ce traitement est moins onéreux que les anti-VEGF du fait d’un nombre moindre d’injection, et donc aussi son observance est meilleure.
Il n’y a pour l’instant pas d’expérience importante dans la vraie vie en France avec l’implant Iluvien, qui a une AMM en deuxième intention et est en attente de prix.
D’après un entretien avec le Pr Laurent Kodjikian, chef de service adjoint à l’hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, secrétaire général adjoint de la Société française d’ophtalmologie
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