Des approches médicales à l'étude

LES NOMBREUSES formes cliniques et histologiques des carcinomes basocellulaires rendent compte de l'existence de nombreuses options thérapeutiques. Leur classification permet de proposer une prise en charge diagnostique et thérapeutique adaptée.

Le pronostic du carcinome basocellulaire est conditionné par le risque de récidive, le risque d'envahissement local, ainsi que par la difficulté de prise en charge thérapeutique en cas de récidive. Les facteurs qui conditionnent le taux de récidive sont cliniques (localisation, taille, forme) et histologiques (sous-types sclérodermiformes et infiltrants, formes métatypiques). Ils permettent de classer les patients en trois groupes pronostiques en fonction du risque de récidive et d'envahissement local, ainsi que de la difficulté de prise en charge thérapeutique en cas de récidive. Sont considérées comme de mauvais pronostic les formes sclérodermiformes ou mal limitées et les formes histologiques agressives, les formes récidivées, à l'exception des carcinomes basocellulaires superficiels et, enfin, les formes nodulaires de la zone à haut risque de récidive dont la taille est supérieure à 1 cm.

La chirurgie donne un taux élevé de guérisons.

En revanche, les formes superficielles primaires et la tumeur de Pinkus sont de bon pronostic, comme les formes nodulaires primaires, bien limitées, de moins de 1 cm sur la zone à risque

intermédiaire de récidive et de moins de 2 cm sur la zone à bas risque de récidive. Enfin, le groupe de pronostic intermédiaire comprend les formes superficielles récidivées et les formes nodulaires de moins de 1 cm sur la zone à haut risque de récidive, de plus de 1 cm sur la zone à risque intermédiaire de récidive et de plus de 2 cm sur la zone à bas risque de récidive.

Selon les recommandations qui ont été émises en 2004 par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes), la chirurgie «reste le traitement de choix auquel toutes les autres techniques devraient être comparées. Elle permet un taux élevé de guérison, notamment par le contrôle histologique des marges». Les recommandations précisent également que l'exérèse doit être satisfaisante carcinologiquement.

Parmi les techniques non chirurgicales, la radiothérapie donne de bons résultats en termes de contrôle local dans de nombreuses formes cliniques et histologiques. La cryochirurgie, si elle est pratiquée dans des conditions optimales et en sélectionnant les indications avec soin, donne des résultats satisfaisants en termes de récidives. Le curetage-électrocoagulation nécessite un opérateur entraîné. Les carcinomes basocellulaires superficiels pourraient bénéficier de la photothérapie dynamique ; l'agent sensibilisant a récemment obtenu une autorisation de mise sur le marché en France.

L'imiquimod, un immunomodulateur, induit la synthèse d'interféron alpha dont l'activité antiproliférative est efficace insitu dans les carcinomes basocellulaires. Il est également inducteur de l'apoptose. Son administration sous forme de crème est apparue efficace dans plusieurs études randomisées. Cette modalité thérapeutique doit être confirmée.

Des situations particulières.

Le traitement topique par le 5 fluoro-uracile pourrait être utile en cas de carcinome de bon pronostic, mais son efficacité n'a pas été vraiment évaluée. Les rétinoïdes peuvent prévenir ou retarder le développement de nouveaux carcinomes basocellulaires. Cette approche thérapeutique a été essentiellement mise en oeuvre en cas de nævomatose basocellulaire (syndrome de Gorlin). Une surveillance clinique annuelle pendant au moins cinq ans est recommandée du fait du risque de récidive et de l'augmentation du risque de nouveaux cas, estimé entre 33 et 70 % à trois ans, du risque de carcinome épidermoïde, qui varie de 1 à 20 % à trois ans selon les études, et de mélanome, dont l'incidence est multipliée par 2.

* CHU de Montpellier.