CONGRES HEBDO
Le dosage de microalbuminurie est un prédicteur du risque de néphropathie. Il devrait être fait systématiquement au moins une fois par an. Dans une étude concernant 475 diabétiques suivis pendant douze ans, 18,3 % d'entre eux ont une microalbuminurie élevée et 10,2 % une macroalbuminurie. La plupart sont hypertendus (86,6 %) et plus d'un tiers (37,3 %) ont une rétinopathie. Les facteurs de risque le plus souvent associés au développement de la néphropathie diabétique sont l'évolution de la maladie (durée), l'élévation de la pression artérielle systolique, la baisse du cholestérol HDL, le tabagisme et le taux de créatinine.
Le contrôle de la pression artérielle est majeur pour éviter la dégradation de la néphropathie. C'est probablement l'élément primordial au-delà même de l'hyperglycémie. La pression artérielle d'un patient diabétique devrait être inférieure à 140/90 mmHg.
Le contrôle glycémique permet une diminution de près de 40 % du risque de néphropathie dans l'étude DCCT chez les diabétiques de type 1 et dans les mêmes proportions dans l'étude UKPDS menée chez des patients diabétiques de type 2.
L'anémie corrigée par EPO
Hormis ces deux facteurs, le contrôle du système rénine angiotensine retarde l'apparition de l'albuminurie et procure une néphroprotection. Le rôle des inhibiteurs des enzymes de conversion est bien connu depuis le début des années quatre-vingt-dix en termes de néphroprotection du diabétique. Certains antagonistes de l'angiotensine II auraient également un effet néphroprotecteur.
La détérioration rénale est souvent associée à une anémie par diminution de la production d'érythropoïétine (EPO). Cette anémie est responsable de complications cardio-vasculaires et de gêne fonctionnelle du diabétique (asthénie profonde, essoufflement...). Elle devrait être plus systématiquement dépistée. Le traitement de l'anémie, de l'insuffisance rénale du diabétique peut se faire par des injections d'EPO. Dans une étude coréenne, les sujets diabétiques ayant un déséquilibre glycémique important et une neuropathie sont de moins bons répondeurs aux injections d'EPO (4 000 UI par jour trois fois par semaine pendant huit semaines) que les autres diabétiques.
D'autres facteurs de risque tels que l'hypercholestérolémie doivent être dépistés et traités avec la prudence nécessaire lié au métabolisme du médicament utilisé chez les insuffisants rénaux.
La prise en charge de la néphropathie impose donc un suivi régulier du dosage de créatinine et de microalbuminurie, de la clairance de la créatinine et de l'hémoglobine. Les contrôles de la pression artérielle et de l'équilibre glycémique sont fondamentaux. En cas d'apparition de néphropathie, une prise en charge spécialisée néphrologique précoce est recommandée afin de traiter l'ensemble des facteurs de risque associés.
D'après les communications de B. Kim (Séoul), F. Hawkins (Espagne), W. Leuwg (Hong Kong).
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