Dépassements : le casse-tête des pouvoirs publics depuis 30 ans

La lutte contre les dépassements d’honoraires abusifs est un vieux serpent de mer. Avant même l’instauration du secteur II dans la convention médicale de mai 1980, la question des dépassements d’honoraires se posait déjà.

En mai 1980, Raymond Barre, premier ministre, s’attaque au problème. Les syndicats de médecins et la Caisse nationale d’assurance-maladie trouvent ce qui semble à l’époque être la meilleure solution : découpler le remboursement de la valeur des actes. Le secteur II voit le jour dans la troisième convention médicale.

Lors de la campagne présidentielle de 1981, François Mitterrand promet de supprimer les honoraires libres mais il doit renoncer. Les médecins sont déjà nombreux à avoir opté pour le nouveau secteur d’exercice. Les pouvoirs publics décident le gel du secteur II sauf pour les anciens chefs de clinique qui se sont installés après le premier décembre 1989. Les praticiens qui ont opté pour le secteur I ne peuvent plus revenir sur leur choix.

La saga du bien nommé secteur optionnel

En 1993, les partenaires conviennent de créer un secteur optionnel dans un avenant de la nouvelle convention médicale (mettre pdf de l’article du 7 octobre 1993).

Il faudra 16 ans pour en voir une esquisse. La polémique sur les dépassements d’honoraires rebondit en 2007 lorsqu’est rendu un rapport de l’IGAS. Le 15 octobre 2009, au terme d’un ultimatum lancé par le président de la République, les syndicats de médecins libéraux, l’assurance-maladie et les organismes complémentaires (UNOCAM) signent un protocole d’accord sur le secteur optionnel.

Ce texte prévoit que les médecins spécialistes des plateaux techniques lourds (chirurgien, anesthésiste, obstétriciens) qui adhèrent à cette option, réalisent 30 % ou plus de leurs actes aux tarifs opposables et ne demandent pas de compléments d’honoraires supérieurs à 50 % de la base de remboursement pour les autres actes. Quoique signataires de cet accord, les organismes complémentaires refuseront de le mettre en œuvre.

Le gouvernement Fillon tentera bien d’imposer le secteur optionnel dans les contrats responsables des mutuelles (en étendant l’option de coordination). Un décret et un arrêté parus en mars prévoient que les complémentaires soient tenues de rembourser les actes des médecins de bloc opératoire. Mais le dispositif ne verra jamais le jour.

Le secteur II en ligne de mire

Avec l’élection de François Hollande à la présidence de la République et l’alternance politique, le débat rebondit. La nouvelle majorité est décidée à appliquer la promesse de campagne du chef de l’État d’encadrer les dépassements d’honoraires et d’améliorer l’accessibilité géographique et financière aux soins. Mi-juillet, le dispositif créé par Xavier Bertrand est suspendu à la demande du ministère de la Santé.

Les négociations qui viennent de s’ouvrir doivent permettre d’aboutir à un nouveau dispositif.

Dans un entretien avec Le Quotidien, Marisol Touraine en appelle à la responsabilité des médecins. La ministre souhaite qu’il soit mis fin aux tarifs abusifs et que soit défini un éventail de sanctions. Elle espère que les partenaires parviendront à la conclusion d’un « contrat d’accès aux soins » dans lequel les praticiens s’engagent, « d’une part à proposer des tarifs opposables sur une part de leur activité » et « d’autre part à limiter leur taux de dépassement ».

Les orientations de ces discussions, adoptées par le Conseil de l’UNCAM, prévoient, et c’est une nouveauté, de demander aux médecins de secteur II qui refuseraient ce nouveau contrat d’accès aux soins de s’engager dans un « accord de modération tarifaire susceptible de garantir sur une période donnée la maîtrise de dépenses de soins restant à la charge du patient ». Les médecins ont déjà affirmé qu’ils s’opposeraient à une refonte du secteur II.

La ministre de la Santé a indiqué pour sa part que faute d’accord d’ici à octobre, elle interviendrait par voie législative dans le cadre du PLFSS 2013. « Il y a peu de chances que nous trouvions une solution en quelques semaines à un problème que nous ne sommes pas parvenus à régler depuis plus de 20 ans », confiait récemment le leader d’un syndicat de médecins libéraux.