Dépassements d'honoraires : des possibilités de plus en plus limitées

Publié le 17/05/2001

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L ES possibilités de dépassements d'honoraires qui s'étaient considérablement développées dans les années 1980 - avec notamment la création du secteur à honoraires libres (secteur II) sont, depuis une dizaine d'années, de plus en plus encadrées. Le pourcentage de praticiens exerçant dans le secteur II ou bénéficiant d'un droit permanent à dépassement qui était de 30,7 % en 1990 n'est plus que de 25 % au 31 décembre 2000.

• Secteur II : l'attrition
Créé en 1980 par le gouvernement de Raymond Barre qui voyait là le moyen de satisfaire les revendications des médecins en termes de revenus, sans pour autant alourdir les dépenses de l'assurance-maladie, le secteur II s'est considérablement développé entre 1980 et 1990 puisque le pourcentage de médecins exerçant dans ce cadre est passé de 7,2 % à 26,4 %. Redoutant le développement du secteur II qui s'accompagnait d'une baisse du taux moyen de remboursement des soins de ville par l'assurance-maladie et pouvait constituer, dans certaines régions et certaines disciplines, une entrave à la liberté d'accès de tous aux soins, le gouvernement de Michel Rocard a gelé ce secteur en 1990. Les médecins qui exerçaient à cette date dans le secteur II ont pu continuer à appliquer des honoraires libres mais pour les médecins s'installant en libéral les seuls à pouvoir être admis en secteur II étaient les anciens chefs de clinique ou assistants des hôpitaux. De nombreux médecins en secteur II partant en retraite, le pourcentage de praticiens à honoraires libres n'a cessé de régresser. Il est passé de 26,4 % de l'ensemble des praticiens libéraux en 1990 à 23,9 % au 31 décembre 2000. S'il était appliqué, le projet du G7 supprimerait les rares possibilités qui demeurent pour un médecin de choisir le secteur II et accélérerait cette agonie annoncée des « honoraires libres ». La disparition progressive du secteur II concernerait essentiellement les médecins qui ont un exercice particulier (homéopathes, acupuncteurs, allergologues), sont à 48,4 % en secteur II et dont la pratique d'une médecine lente s'accommode mal des tarifs conventionnés, ainsi que les spécialistes qui sont 35,3 % à exercer en secteur II . En revanche, seulement 9,9 % des généralistes étaient en secteur II au début 2001.
Ces chiffres globaux reflètent de nettes disparités entre les spécialités et entre les régions. Entre les spécialités, puisque dans certaines disciplines il a davantage, ou presqu'autant, de praticiens en secteur II qu'en secteur I. C'est le cas de la chirurgie, de la chirurgie orthopédique, de la gynécologie, de l'ORL, de l'ophtalmologie. Dans d'autres spécialités, notamment en radiologie, le pourcentage est assez faible.
En termes de répartition régionales, le secteur II est surtout développé en Ile de-France (près de 50 % des médecins), en Rhône-Alpes et en Provence - Alpes - Côte d'Azur. Il est par contre particulièrement réduit en Bretagne (10 % à peine des médecins en secteur II).
En termes de dépenses d'assurance-maladie, la suppression du secteur II pourrait avoir un effet négatif. Les praticiens qui bénéficient du secteur à honoraires libres effectuent en effet moins d'actes en moyenne par an que les médecins du secteur I (3 932 actes pour un généraliste du secteur II, contre plus de 5 100 actes pour un généraliste du secteur I). Leurs prescriptions sont également moins élevées, notamment en ce qui concerne les médicaments (1 million de prescriptions par an en moyenne, contre 1,5 million pour un généraliste du secteur I).
• Le droit permanent à dépassement (DP) : une survivance du passé
Le droit permanent à dépassement des tarifs d'honoraires (DP) était accordé, jusqu'en 1980, par des commissions spécialisées en fonction de la notoriété, des titres et des travaux des médecins. Seuls ceux qui avaient le DP en 1980 ont pu continuer à en bénéficier. Ils sont aujourd'hui encore 1 242 médecins (1,1 % environ de l'ensemble du corps médical). Ce sont, dans leur écrasante majorité, des spécialistes (1 184). Compte tenu de l'âge moyen de ces médecins, le droit à dépassement permanent aura disparu dans moins de cinq ans.
• Le droit à dépassement pour exigence particulière du patient (DE)
Tous les médecins peuvent en bénéficier si un patient formule une exigence particulière (demande de rendez-vous en dehors des heure habituelles, visite à domicile alors que le patient aurait pu se déplacer, etc.). L'importance du recours au DE est très difficile à évaluer et les caisses publient rarement des statistiques dans ce domaine. Les seuls éléments d'appréciation sont fournis par les honoraires perçus par les médecins du secteur I. En 1998, les généralistes de ce secteur avaient reçu, en moyenne, 644 386 F d'honoraires totaux en moyenne dont 4 000 F de dépassement d'honoraires, correspondant vraisemblablement à l'application du DE.