Démence : la prise en charge non pharmacologique des troubles du comportement

Publié le 29/01/2002

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REFERENCE

Consensus international

Au cours d'une conférence de consensus de l'International Psychogeriatric Association, ces troubles ont été désignés sous le terme de « Symptômes psychologiques et comportementaux des démences » (SCPD), qui regroupe les troubles de la perception, du contenu des pensées, de l'humeur ou du comportement fréquemment observés chez les patients déments.
Les progrès réalisés dans la description et la compréhension neuro-anatomique de ces troubles du comportement a permis de mettre en place de nouvelles techniques de traitement, tant du point de vue pharmacologique que non pharmacologique. Les interventions non pharmacologiques sont actuellement considérées comme le premier traitement à mettre en place avant d'utiliser un traitement pharmacologique.

Evaluation : cinq axes

Toute prise en charge non pharmacologique des troubles du comportement au cours d'une démence commence par une évaluation. Cette évaluation s'effectue selon cinq axes :
- l'évaluation du trouble du comportement lui-même, qui porte sur la description précise du symptôme, mais aussi sur sa fréquence et sa gravité ;
- l'évaluation du contexte, qui s'intéresse aux facteurs relationnels et aux conséquences de ce comportement sur les accompagnants. Les troubles du comportement sont le plus souvent d'origines multiples. Aussi importe-t-il de rechercher un ou des facteurs déclenchant par une observation attentive des événements précédant immédiatement leur survenue, et de préciser les interactions existantes entre ces différents facteurs. Il faut aussi évaluer le retentissement sur l'entourage des troubles du comportement. Ce retentissement peut être émotionnel, psychologique ou physique et, pour le personnel soignant, implique souvent des variations dans la charge de travail ;
- l'évaluation médicale s'intéresse à l'existence de facteurs de risque des troubles du comportement chez le sujet âgé. Ces facteurs peuvent être médicamenteux, métaboliques, infectieux, ou encore liés à un déficit sensoriel, à une incontinence ou à des douleurs ;
- l'évaluation des fonctions cognitives, qui doit inclure le fonctionnement cognitif global et les fonctions exécutives (capacités de jugement, d'élaboration, d'organisation des connaissances, de contrôle, ainsi que des performances attentionnelles) ;
- enfin, l'évaluation de l'adaptation du sujet à la vie quotidienne est aussi indispensable à la définition de la prise en charge à instaurer.

Des principes de base

Toute intervention comportementale doit répondre à des principes de base qui conditionnent son succès :
- un seul problème doit être abordé à la fois. La collaboration de l'accompagnant est primordiale pour l'identification précise du problème ciblé. Il faut, bien sûr, associer cette définition du problème à l'évaluation quantitative évoquée précédemment en prenant comme point de référence les quinze jours à un mois précédant l'évaluation ;
- des objectifs et des plans thérapeutiques réalistes appropriés au patient et à l'accompagnant ;
- une valorisation des succès obtenus : quelles que soient sa taille et son ambition, toute réalisation d'objectif doit être valorisée grâce à des procédures d'encouragement ;
- une réévaluation continuelle des programmes d'intervention en fonction de l'évolution du trouble.

Les meilleures réponses

Les troubles du comportement qui répondent le mieux aux interventions comportementales sont l'agitation, la dépression, l'apathie, les comportements d'errance et les conduites répétitives.
A titre d'exemple, les stratégies recommandées pour les affects dépressifs incluent l'encouragement et le fait de favoriser des activités appréciées par le patient.

Agitation et agressivité

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Pour les états d'agitation et d'agressivité, l'abord initial du sujet doit être précoce et avoir un effet apaisant. Il faut en particulier :
- éloigner le patient du contexte du déclencheur situationnel ;
- encourager l'accompagnant à avoir une voix calme et des propos rassurants ;
- approcher le sujet calmement et lentement de face, en lui expliquant ce qu'on fait sans le surprendre ;
- faire un usage réfléchi du contact physique qui peut rassurer, mais également amplifier l'agitation ;
- ne pas argumenter les propos du sujet ni chercher immédiatement les raisons ou les responsabilités dans le déclenchement de l'agitation ;
- tenter de réorienter les intérêts du sujet ;
- établir un environnement calme et tranquille ;
- éviter autant que possible de recourir à des mesures de contention.

Apathie

Dans le cadre de l'apathie (perte d'intérêt, d'initiative, émoussement affectif), il s'agit tout d'abord de bien informer l'entourage de ce que représente le symptôme. L'apathie n'est ni de la paresse ni de l'opposition. Il faut aider le sujet en remplaçant son manque d'initiative interne par des stimulations extérieures qui doivent être variées au niveau des activités proposées. Dans un premier temps, il faut accompagner le patient dans la réalisation de ses activités et le valoriser pour toutes les étapes réalisées. Parallèlement, il faut entraîner et tenter d'améliorer les capacités attentionnelles.

Premières modalités

Ces interventions comportementales très simples doivent être les premières modalités de prise en charge dans les troubles comportementaux quantitativement légers. Quand la sévérité du trouble augmente, elles sont toujours indiquées, mais en association avec les traitements pharmacologiques.

Pour en savoir plus :
1) Bases neuroanatomiques des comportements et des émotions. P.-H. Robert, M. Benoit. « Encyclopédie médico-chirurgicale. Psychiatrie » 37-530 ; A.15, 2001. 7p.
2) Behavioral and Psychological Symptomes of Dementia : A Consensus Statement on Current Knowledge and Implications for Research and Treatment. S. Finkel, J. Cost e Silva, G.D. Cohen, S. Miller et coll. (1996). « International Psychogeriatrics », 8(suppl 3) : 497-500.
3) Traitements non pharmacologiques des troubles cognitifs et comportementaux chez le sujet âgé. G. Proulx, D. Fontanier, J.-P. Clément, V. Lafont, P.-H. Robert. « Encyclopédie médico-chirurgicale », 37-540-C-45, 2001, 6p.

Pr P. H. ROBERT Centre Mémoire, unité d'évaluation des cognitions, université de Nice Sophia Antipolis