Sur 0,2 à 0,3 % des radios
On définit par nodule pulmonaire solitaire (NPS) une lésion de moins de 30 mm de diamètre entourée de parenchyme pulmonaire sans anomalie notable. Au-dessus de 30 mm, on parle de tumeur. On retrouve une image de nodule sur 0,2 à 0,3 % des radiographies pulmonaires standard ce qui, en valeur absolue, représente un grand nombre de nodules découverts chaque année (150 000 par an aux Etats-Unis). La conduite à tenir devant un NPS a évolué ces dernières années en raison de plusieurs progrès technologiques : l'amélioration du seuil de détectivité des scanners, la généralisation de la scintigraphie au 18-fluoro-désoxy-glucose (TEP) et la possibilité d'enlever chirurgicalement un nodule pulmonaire sans thoracotomie.
Démarche diagnostique
Le principal problème est d'éliminer la malignité, sachant que la probabilité que le NPS soit malin est d'autant plus grande que :
– le patient est plus âgé,
– il existe un contexte tabagique,
– il existe un antécédent de cancer,
– et que le nodule est plus gros.
La radiographie standard oriente peu vers le diagnostic, sauf lorsqu'elle montre un nodule régulier, arrondi et cerclé de calcifications, évocateur d'hamartochondrome bénin. Toutefois, la radiographie standard est intéressante lorsque l'on parvient à obtenir les clichés antérieurs qui permettent de juger de l'évolution. Ce sont surtout les critères scanographiques de morphologie et de densité qui peuvent parfois permettre d'affirmer avec une quasi-certitude que le nodule est bénin ou malin. Lorsque le scanner ne peut pas trancher, le TEP apporte une indication supplémentaire. Enfin, en cas de doute, se discute une cytoponction transpariétale sous scanner (Cptp) ou une intervention chirurgicale.
Scanner
Certains critères scanographiques de morphologie et de densité peuvent parfois permettre d'affirmer avec une quasi-certitude que le nodule est bénin ou malin. Ces critères sont :
– la taille, les contours, la densité spontanée, la présence d'une excavation, la présence d'un bronchogramme aérique.
•La taille
Plus le nodule est gros, plus la probabilité de malignité augmente. Au-delà de 30 mm, la lésion est presque toujours maligne. L'augmentation de taille du nodule peut être un élément indirect d'orientation : un temps de doublement du nodule inférieur à 400 jours est plutôt en faveur d'un cancer. Lorsque le nodule est de petite taille, une augmentation de diamètre est difficile à apprécier sur le scanner, sachant qu'un doublement de volume ne se traduit que par une faible augmentation de diamètre (coefficient multiplicateur de 1,3). C'est pourquoi il est préférable de mesurer les volumes que les diamètres. Les mesures de volume nécessitent une reconstruction en 3 dimensions qui doit être faite par le même radiologue.
•Les contours du nodule
Un contour spiculé est malin dans 95 % de cas. Un contour lobulé est signe de malignité dans 75 % des cas (fig. 1). Lorsque les contours sont lisses et réguliers, il s'agit très rarement d'un cancer primitif, mais cela ne permet pas de trancher entre nodule bénin ou métastatique.
•La densité du nodule
La présence de graisse est un signe de bénignité. La présence de calcifications ne permet pas d'affirmer la bénignité ou la malignité. C'est l'aspect et la répartition de ces calcifications qui orientent. Schématiquement, des calcifications excentrées ou dispersées sont en faveur d'un nodule malin. Lorsque l'ensemble du nodule est calcifié, ou lorsque les calcifications sont centrales ou concentriques, il s'agit a priori d'un nodule bénin (fig. 2). Enfin, un aspect en verre dépoli n'est observé que dans les cancers primitifs.
•Parois excavées
C'est l'épaisseur d'une éventuelle excavation du nodule qui oriente vers le diagnostic. Plus les parois du nodule excavé sont épaisses, plus le diagnostic de malignité est probable.
•Bronchogramme aérique C'est un signe qui oriente vers un cancer primitif, surtout si le nodule est centré par une bronche.
Au terme de l'examen attentif du scanner thoracique, il est donc possible d'affirmer parfois avec certitude la bénignité ou la malignité du nodule (tableau 1). Ces données radiologiques sont ensuite confrontées au contexte clinique (âge, tabagisme, antécédent de cancer) pour évaluer le risque de cancer chez le patient.
Mais, dans certains cas, il est impossible de trancher, et il faut avoir recours à des explorations complémentaires.
TEP
La scintigraphie au 18-fluoro-désoxy-glucose (TEP).
Sa sensibilité est de 95 %, mais sa spécificité est inférieure à 80 %. Il existe en effet des faux positifs, en particulier : la tuberculose active, l'histoplasmose, la sarcoïdose et même l'anthracose ou la silicose. Il existe également quelques faux négatifs : par exemple, le carcinome bronchiolo-alvéolaire fixe peu, voire pas du tout. Une infection récente ou un diabète mal équilibré sont des contre-indications au TEP. Avec la technologie actuelle, le seuil de détectabilité des nodules pulmonaires est de 8 mm (fig. 3). Il est donc inutile de demander un TEP pour l'exploration d'un micronodule.
Au total, le TEP donne souvent des arguments supplémentaires en faveur de la bénignité ou de la malignité, mais ne donne pas d'histologie. Celle-ci peut parfois être obtenue par fibroscopie ou par Cptp.
La fibroscopie
Il est très rare que la fibroscopie permette d'atteindre un NPS, sauf lorsque celui-ci est manifestement centré sur une bronche. La fibroscopie est cependant souvent demandée pour ne pas méconnaître une lésion associée.
Cytoponction
La cytoponction sous scanner (fig.4)
Sa rentabilité est de 80 % lorsque le nodule est accessible. En sachant que la biopsie est rentable pour les nodules malins, mais que la bénignité est très difficile à affirmer sur une simple biopsie. Surtout, lorsque le nodule est de petit diamètre (inférieur à 8 mm) et/ou profond et/ou situé au sein d'une zone d'emphysème, la cytoponction est impossible ou trop dangereuse, avec un risque de pneumothorax supérieur à 30 %.
Trois situations
Au terme des examens, trois situations peuvent être distinguées :
–le nodule est malin (aspect scanographique, TEP positif) et un diagnostic anatomopathologique a été obtenu par Cptp. L'indication opératoire dépend alors du contexte clinique, c'est-à-dire de l'intérêt ou non de faire l'exérèse de ce nodule ;
–le nodule est probablement malin (TEP positif), mais il n'y a pas de diagnostic anatomopathologique (Cptp non contributive ou impossible). Une intervention chirurgicale à visée diagnostique est nécessaire ;
–le nodule est probablement bénin (âge, aspect scanographique, TEP négatif). Il n'y a pas d'indication chirurgicale dans l'immédiat. Le problème, non encore parfaitement résolu en 2007, est de déterminer les modalités de surveillance. Le schéma classique est de faire un scanner de contrôle à 3, 6, 12, et 24 mois. La répétition des scanners thoraciques, difficile, coûteuse et anxiogène pour le patient, peut être actuellement remplacée par une mesure volumétrique à six mois.
Intervention chirurgicale à visée diagnostique
Elle est de préférence faite par thoracoscopie (fig. 5), lorsque le nodule répond aux critères suivants :
– nodule sous-pleural (distance nodule-plèvre < 1 cm),
– diamètre < 20 mm.
Lorsque le nodule est profond et/ou de petite taille (< 10 mm de diamètre), un repérage préopératoire peut être proposé. Le nodule est enlevé par résection cunéiforme par agrafage. La durée moyenne d'hospitalisation postopératoire est de deux jours.
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