Nouvelles techniques d'endoscopie
L'OBSTRUCTION BRONCHIQUE thérapeutique par voie endoscopique est le nouveau concept thérapeutique de ces deux dernières années. Dans le domaine de l'endoscopie thérapeutique, l'essentiel des efforts des pneumologues étaient jusque-là orientés vers la désobstruction causée par des masses tumorales endobronchiques. « Les techniques utilisées appartiennent aujourd'hui à la routine, souligne le Pr Luc Thiberville. En revanche, nous commençons à utiliser certains outils destinés à obstruer les petites bronches. » Ainsi, les spigots, petits bouchons de silicone de 5 à 7 mm de diamètre, sont employés pour traiter des fistules bronchopleurales. Indiquée chez les patients inopérables souffrant de pneumothorax récidivant chronique, ou encore dans les fistules bronchopleurales avec pleurésie purulente, cette technique consiste à mettre en place le bouchon dans la bronche à l'aide d'un endoscope. Cette intervention se pratique généralement sous anesthésie locale. Plusieurs bouchons peuvent ainsi être posés jusqu'à colmatage complet de la fuite ; ils sont retirés deux ou trois semaines après. « Les études portant sur cette technique sont encore rares, souligne L. Thiberville. A Rouen, nous avons, par cette méthode, traité dix patients en situation désespérée ; six d'entre eux sont aujourd'hui sortis d'affaire. »
Valves unidirectionnelles.
Une autre technique utilisant l'endoscopie est en cours d'évaluation ; il s'agit de la pose de valves endobronchiques unidirectionnelles, dont le principe consiste à empêcher l'air d'entrer dans les bronches des zones emphysémateuses les plus atteintes en posant ces valves à l'intérieur d'un stent au cours d'une fibroscopie bronchique ( cf. communication du Pr C. H. Marquette). On obtient ainsi une réduction de volume pulmonaire, mais sans acte chirurgical. Par ailleurs, il s'y associe une optimisation des rapports ventilation/perfusion par diminution de la ventilation de l'espace mort.
Tridimensionnel.
L'autre domaine concerné par l'endoscopie est d'ordre diagnostique.
Ainsi, la navigation électromagnétique qui permet de guider, en temps réel et en trois dimensions, des outils bronchoscopiques afin d'atteindre et de biopsier une lésion périphérique préalablement repérée au scanner, mais située au-delà de la vision endoscopique. Le patient est installé sous un champ électromagnétique ; des repérages dans l'espace sont effectués au niveau de la carène et des deux troncs souches à des endroits précis également notés au scanner. On peut ainsi guider un petit outil vers la lésion périphérique localisée dans l'espace. Le seul modèle de ce système, sûrement appelé à se développer dans les prochaines années, existe en Allemagne à Heidelberg.
Minisondes.
Alors que l'échographie endo-œsophagienne se développait notablement ces dernières années, ce n'était pas le cas de l'échographie endobronchique, les instruments n'étant pas suffisamment miniaturisés. « Aujourd'hui, note L. Thiberville, nous sommes en train de rattraper ce retard avec des appareils utilisant des minisondes de fréquence 20 MHz, équivalents aux appareils ultrasoniques utilisés par les gastro-entérologues. » Ces minisondes permettent de déterminer l'envahissement pariétal d'une lésion centrale visible à l'endoscopie et qui serait éventuellement radio-occulte. On note ainsi l'atteinte éventuelle du cartilage, élément pronostique essentiel, qui contre-indique un traitement par voie endobronchique pure (risque de dissémination lymphatique). En revanche, si le cartilage n'est pas atteint, des moyens thérapeutiques endobronchiques peuvent être mis en œuvre.
La deuxième possibilité offerte par ces minisondes est la localisation d'une masse médiastinale au contact d'une bronche et la réalisation d'une ponction échoguidée par voie transbronchique.
« On peut également, précise L. Thiberville, localiser, grâce aux minisondes, une lésion périphérique et, éventuellement, coupler cet examen à une exploration électromagnétique. La sonde peut atteindre des endroits non accessibles à l'endoscope et offrir la possibilité de biopsier au-delà de la vision endoscopique. »
Enfin, la société Olympus commercialise depuis quelques semaines un vidéoendoscope pour les bronches qui comprend à son extrémité une sonde d'échographie avec un système de ponction intégrée.
D'après un entretien avec le Pr Luc Thiberville, CHU de Rouen.
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