Traitement des sténoses coronariennes
L'étude Arts (Arterial Revascularisation Therapy Study) avait pour objectif de comparer le pronostic de patients ayant une maladie coronaire pluritronculaire randomisés pour avoir une revascularisation, soit par pontage aorto-coronaire (PAC) comprenant au maximum des greffons artériels, soit par angioplastie comprenant aussi largement que possible la mise en place d'une endoprothèse. Les critères de jugement étaient la survie sans événements cardiaques majeurs ou cérébro-vasculaires. Cette étude randomisée, sur des groupes parallèles, a été menée auprès de 1 205 patients ayant un angor, stable ou non. Parmi ceux-ci, 600, dont 112 diabétiques, ont eu une angioplastie avec mise en place d'un stent, les 605 autres, dont 95 diabétiques, ont été pontés.
Les résultats à cinq ans de cette étude ont été présentés par P. W. Serruys (Erasmus Medical Center, Rotterdam). La différence entre les deux groupes n'a pas atteint le seuil de significativité statistique pour le nombre de décès, d'accidents vasculaires cérébraux et d'infarctus avec ou sans onde Q. La fréquence de survenue d'un des événements du critère composite associant décès, accidents vasculaires cérébraux et infarctus a été de 18,2 % dans le groupe pontage et de 14,9 % dans le groupe endoprothèse coronaire (p = 0,14).
Une revascularisation a été plus fréquemment nécessaire chez les patients du groupe endoprothèse. Celle-ci a en effet été réalisée chez 30,3 % des malades de ce groupe contre 8,8 % dans le groupe pontage (p < 0,001), le risque relatif de revascularisation après endoprothèse étant de 3,46. Cette revascularisation a été chirurgicale chez 10,5 % de ces patients, une seconde angioplastie ayant été réalisée chez 23,2 % des sujets de ce groupe.
Une réintervention n'a été nécessaire que chez seulement 1,2 % des malades du groupe pontage. Par ailleurs, une angioplastie coronaire transluminale percutanée a été réalisée chez 8,3 % des sujets de ce groupe.
Dans le groupe des patients chez lesquels une endoprothèse avait été mise en place, les réinterventions ont été précoces, réalisées dans 69 % des cas dans l'année qui a suivi l'intervention. Inversement, après pontage aorto-coronaire, la réintervention a été réalisée au-delà des douze premiers mois dans 57 % des cas.
Isar-Desire, une comparaison directe.
L'étude Isar-Desire (Intracoronary Stenting and Angiographic Results-Drug-Eluting Stents for In-stent Restenosis) a été le premier travail destiné à comparer, d'une part, deux endoprothèses coronaires à élution entre elles, une à base de sirolimus (Cypher, Cordis) et l'autre à élution de paclitaxel (Taxus, Boston Scientific) et, d'autre part, la mise d'un stent à l'angioplastie par ballonnet dans le traitement des resténoses intrastent. Les malades ont été assignés aléatoirement à l'une ou l'autre endoprothèse à élution ou à une angioplastie simple, à raison de 100 patients par groupe. Une angiographie a été réalisée au sixième mois et les patients ont été suivis pendant neuf mois.
A six mois, la fréquence de survenue d'une resténose, le critère de jugement principal, a été de14 % après mise en place d'une endoprothèse au sirolimus, de 22 % avec les stents au paclitaxel, et de 45 % après angioplastie simple (p < 0,001 pour la comparaison sirolimus-angioplastie et p = 0, 001 pour la comparaison stent au paclitaxel-angioplastie). De même, le gain en diamètre luminal a été plus important avec les endoprothèses à élution de médicament actif qu'après angioplastie simple par ballonnet (1,11 mm pour les stents au sirolimus, 0,93 mm pour les stents au paclitaxel et 0,46 mm après angioplastie, p < 0,001 pour la comparaison sirolimus contre angioplastie, p < 0,001 pour la comparaison paclitaxel contre angioplastie).
Les revascularisations ont été moins fréquentes avec les stents actifs qu'après angioplastie (8 % dans le groupe sirolimus, 19 % dans le groupe paclitaxel et 33 % dans le groupe angioplastie, p < 0,001 pour la comparaison entre sirolimus et angioplastie, p = 0,024 pour la comparaison entre paclitaxel et angioplastie). A neuf mois, la mortalité a été comparable dans les trois groupes (2 % dans le groupe sirolimus, 1 % dans le groupe paclitaxel et 2 % dans le groupe angioplastie). Il en a été de même pour la mortalité par infarctus du myocarde (3 % dans le groupe sirolimus, 3 % dans le groupe paclitaxel et 2 % dans le groupe angioplastie).
Pour ce qui est de la comparaison entre elles des deux endoprothèses à élution, la différence de fréquence des resténoses n'a pas atteint le seuil de significativité statistique.
« Ce résultat encourageant pour les endoprothèses actives justifie d'être évalué comparativement à la brachythérapie, ou radiothérapie endocoronaire, seule technique actuellement validée et considérée comme efficace contre la resténose intrastent », a commenté Ron Vaksman (Etats-Unis).
D'après les communications de P. W. Serruys (Rotterdam) et Adnan Kastrati (Munich).
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