D'après un entretien avec le Pr Bernard Charbonnel
Chef du service d'endocrinologie, maladies métaboliques et nutrition, hôtel-Dieu, Nantes.
« Trois nouvelles insulines représentent aujourd'hui un progrès réel dans le traitement du diabète : l'insuline Lantus et l'insuline Detemir, analogues lents de l'insuline, et l'insuline inhalée. La première est déjà commercialisée, la seconde le sera dans les années à venir et la troisième est en phase III », déclare le Pr Bernard Charbonnel (hôtel-Dieu, Nantes).
L'insuline Lantus a l'avantage d'être soluble et de limiter ainsi les erreurs de titration, ce qui évite la remise en suspension pouvant être une source d'erreurs, car elle est souvent mal réalisée par les patients. Autre avantage, confirmé par les études cliniques, est l'absence de survenue d'un pic qui, quand il existe, entraîne un risque d'hypoglycémie. Sa durée d'action est de vingt-quatre heures, permettant de couvrir les besoins du nycthémère avec une seule injection. « Elle est considérée aujourd'hui en France comme l'insuline basale pour le diabète de type 1, avec une injection journalière, souligne B. Charbonnel. Il faut y associer de l'insuline ultrarapide (Humalog ou NovoRapid, par exemple) avant les repas, autrement dit, un schéma de quatre injections. »
Diabète de type 2.
Toute la communauté diabétologique insiste aujourd'hui sur l'intérêt de proposer une insulinothérapie aux diabétiques de type 2 mal équilibrés. Des études récentes ont montré l'intérêt d'une bonne titration de l'insuline, qu'il s'agisse de la Lantus ou de la NPH, car les échecs de l'insulinothérapie dans ce type de diabète étaient généralement dus à des doses insuffisantes. Les doses doivent être élevées (entre 30 à 100 u), pour obtenir une glycémie capillaire de 1 g/l au réveil. En cas de diabète de type 2, l'insuline Lantus présente l'avantage de provoquer moins d'hypoglycémie que la NPH. Elle représente l'insuline basale injectée une fois par jour, le soir au dîner. Elle est bien tolérée et s'associe au traitement antidiabétique oral.
L'insuline Detemir est un autre analogue lent de l'insuline développé par Novo Nordisk et qui sera disponible dans une ou quelques années. Sa durée d'action est plus courte que celle de la Lantu et elle présente les mêmes avantages : présentation en solution et absence de pic.
Le diabète de type 2 est une excellente indication. Dans le diabète de type 1, cette insuline paraît moins intéressante, car deux injections sont nécessaires pour maintenir l'insuline basale.
« Les recommandations actuelles concernant le diabète de type 2 soulignent que, lorsque l'Hb1c est supérieure à 8 % sous bithérapie orale, il faut proposer l'insulinothérapie, en sus du traitement antidiabétique oral. Cette étape est franchie plus facilement par les patients grâce à ces insulines, précise B. Charbonnel : avec une seule injection le soir et une bonne tolérance. »
Les insulines inhalées sont en phase III de leur développement. Elles constituent un progrès certain, puisque ce seront les premières insulines absorbées par voie pulmonaire, donc sans injection. Leur biodisponibilité est faible (20 %), mais, à dose égale, l'efficacité est identique.
Ce sont des insulines ultrarapides qui ressemblent aux analogues rapides. Le schéma sera de trois inhalations par jour avant les repas et d'une injection d'insuline basale.
Glitazones.
Depuis quelques années, les glitazones sont utilisées pour traiter le diabète de type 2 et leur intérêt se précise encore. C'est une classe thérapeutique qui diminue l'insulinorésistance et traite le syndrome métabolique, élément très important du risque vasculaire.
Plusieurs facteurs de risque sont liés à l'accumulation intra-abdominale et intrahépatique des graisses, et les glitazones permettent une répartition des graisses dans les tissus sous-cutanés et réduisent les risques liés au syndrome métabolique.
Ce sont des hypoglycémiants oraux et ils doivent être prescrits actuellement dans le cadre d'une bithérapie orale. Toutefois, cette indication est en cours d'élargissement à celle de monothérapie orale. Dans les mois qui viennent, une glitazone pourra être prescrite en première intention. La tolérance est bonne, avec peu d'effets secondaires
Plusieurs études sont en cours pour évaluer l'effet protecteur vasculaire des glitazones chez le diabétique de type 2. En 2005 seront publiés les résultats de l'étude Proactive avec la pioglitaze, en prévention secondaire du risque vasculaire.
L'hypothèse selon laquelle les glitazones freineraient la dégradation des cellules bêta-pancréatiques est testée dans l'étude Adopt avec Avandia, dont les résultats seront publiés en 2007. En effet, il existe des données très encourageantes dans les états prédiabétiques : l'étude Tripod montre que le traitement par glitazone peut prévenir le diabète de type 2.
Médicaments du futur.
La progression inquiétante du nombre de diabétiques et les projections à dix ans (trois cents millions millions de diabétiques) stimulent une recherche active. Le développement des GL-P1 (Glucagon like-peptide 1), hormone digestive qui stimule la sécrétion d'insuline au moment des repas, est une voie prometteuse. Des analogues de la GL-P1 sont en cours de développement (Exendine, des Laboratoires Lilly), ils pourraient régénérer les îlots de Langherans.
D'autres travaux concernent l'enzyme de dégradation du GL-P1, la dipeptidase 4 (DPP4) et la mise au point d'inhibiteurs de la DDP4. Cette voie paraît très intéressante et les premières molécules sont en phase II-III de leur développement.
« Les thérapeutiques antidiabétiques actuelles, ou en cours de développement, conclut B. Charbonnel, doivent permettre d'améliorer la prise en charge des patients, à condition d'adapter le traitement à l'évolution de la maladie, afin de maintenir l'équilibre glycémique pour prévenir les complications. »
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